Wzór
     
Wniosek o dofinansowanie realizacji Planu Działań (PD) ze
środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi
Priorytetowej XIII Pomoc Techniczna Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
                                                    dla osi priorytetowej: XIII. Pomoc Techniczna
                                                     dla działania: 13.1. Pomoc Techniczna
   
I.	NUMER WNIOSKU

II.	TYTUŁ PROJEKTU

III.	WNIOSKODAWCA - LIDER PROJEKTU
 
IV.	KOSZT CAŁKOWITY PROJEKTU

V.	WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE

VI.	OKRES REALIZACJI PROJEKTU

A. PODMIOT ZAANGAŻOWANY W REALIZACJĘ PROJEKTU
A.1. Dane wnioskodawcy – lidera projektu
A.1.1. Dane identyfikacyjne podmiotu
Numer REGON

Numer NIP

Nazwa podmiotu

Kod i nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD

Numer KRS
Data rozpoczęcia działalności

Forma prawna podmiotu
Forma własności podmiotu 
A.1.2. Dane teleadresowe podmiotu
Kraj 

Miejscowość 

Ulica 

Nr budynku
 lokalu
Kod pocztowy

Poczta 
A.1.3. Możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie
Czy podatek VAT jest kwalifikowalny w projekcie?
 
B.	SZCZEGÓŁOWY OPIS PROJEKTU
B.1. Tytuł projektu

B.2. Miejsce realizacji projektu
Czy projekt realizowany na terenie całego województwa śląskiego?

B.3. Klasyfikacja projektu i zakres interwencji Typy projektu

Zakresy interwencji
 
C. ZAKRES RZECZOWO - FINANSOWY PROJEKTU
C.1. Kluczowe etapy realizacji inwestycji dla kosztów kwalifikowalnych
Lp.	Kluczowe etapy realizacji inwestycji	Data	
1	Termin rozpoczęcia projektu (termin rzeczowego lub finansowego rozpoczęcia, w zależności który jest wcześniej)		
2	Termin finansowego zakończenia projektu		
C.2. Zadania w ramach projektu
Lp.	Nazwa zadania		
	Kategoria interwencji	Wydatki kwalifik.	
	Opis działań planowanych do realizacji w ramach zadań / podmiot działania		
1	Wsparcie instytucji  		
	Przygotowanie, wdrażanie, monitorowanie i kontrola  	0,00	
			
2	Wsparcie zarządzania i wdrażania  		
	Przygotowanie, wdrażanie, monitorowanie i kontrola  	0,00	
			
3	Badania ewaluacyjne  		
	Ewaluacja i badania  	0,00	
			
4	Informacja i promocja  		
	Informacja i komunikacja  	0,00	

D. DANE FINANSOWE PROJEKTU
D.1. Podsumowanie budżetu projektu
1.	Wartość ogółem
0,00
2.	Koszty kwalifikowalne projektu
0,00
3.	Wnioskowane dofinansowanie w PLN
0,00
4.	Wkład UE
  0,00
5.	Wkład własny
  0,00
6.	Poziom dofinansowania (%)
  0,00
D.2. Źródła finansowania wydatków
  Podsumowanie  
Lp.	Źródło	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	
1.	Dofinansowanie / środki unijne	0.00	0.00	
2.	Krajowe środki publiczne: a+b+c	0.00	0.00	
a.	budżet państwa w tym: a= a1+a2…	0.00	0.00	
a1.	dysponenci budżetu państwa	0.00	0.00	
a2.	państwowe jednostki budżetowe	0.00	0.00	
a3.	budżet państwa - pomoc publiczna	0.00	0.00	
b.	budżet jednostek samorządu terytorialnego	0.00	0.00	
c.	inne krajowe środki publiczne	0.00	0.00	
3.	Prywatne	0.00	0.00	
4.	Suma ogółem w PLN: 1+2+3	0.00	0.00	
	w tym: EBI	  0,00	  0,00	
  Wnioskodawca  
Lp.	Źródło	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	
1.	Dofinansowanie / środki unijne	0.00	0.00	
2.	Krajowe środki publiczne: a+b+c	0.00	0.00	
a.	budżet państwa w tym: a= a1+a2…	0.00	0.00	
a1.	dysponenci budżetu państwa	0.00	0.00	
a2.	państwowe jednostki budżetowe	0.00	0.00	
a3.	budżet państwa - pomoc publiczna	0.00	0.00	
b.	budżet jednostek samorządu terytorialnego	0.00	0.00	
c.	inne krajowe środki publiczne	0.00	0.00	
3.	Prywatne	0.00	0.00	
4.	Suma ogółem w PLN: 1+2+3	0.00	0.00	
	w tym: EBI	  0,00	  0,00	
 
E. MIERZALNE WSKAŹNIKI PROJEKTU
E.1. Wskaźniki produktu i inne wskaźniki rzeczowe stosowane w celu monitorowania postępów
Liczba etatomiesięcy finansowanych ze środków pomocy technicznej [ szt. ]
Ogółem wartość docelowa		
		
Liczba przeprowadzonych ewaluacji [ szt. ]		
Ogółem wartość docelowa		
		
Liczba uczestników form szkoleniowych dla beneficjentów [ osoby ]
Ogółem wartość docelowa		
		
E.2. Wskaźniki rezultatu
Poziom fluktuacji pracowników w instytucjach zaangażowanych w politykę spójności [ procent ]
Wartość bazowa		Ogółem wartość docelowa		
				
Odsetek wdrożonych rekomendacji operacyjnych [ procent ]
Wartość bazowa		Ogółem wartość docelowa		
				
Ocena przydatności form szkoleniowych dla beneficjentów [ skala 1-5 ]
Wartość bazowa		Ogółem wartość docelowa		

 
F.	ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
F.1. Załączniki obowiązkowe			
Lp.	Nazwa dokumentu	Nazwa wymaganego załącznika	Suma kontrolna pliku	
F.2. Załączniki dodatkowe – np. załączniki dot. analizy finansowej
Lp.	Nazwa dokumentu	Suma kontrolna pliku	
G. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)