Załącznik nr 5 
do Ogłoszenia Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim 
w 2022 roku – edukacja publiczna – Wzór sprawozdania

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Konkurs ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom 
w województwie śląskim w 2022 roku – edukacja publiczna	
Data złożenia sprawozdania:
(wypełnia ROPS)

	

SPRAWOZDANIE 
z wykonania	
Nazwa własna projektu:		
w okresie:	od dnia dd.mm.2022 roku do dnia dd.mm.2022 roku	
określonego w umowie nr:		zawartej w dniu:	dd.mm.2022 roku	
pomiędzy 

Województwem Śląskim – Regionalnym Ośrodkiem Polityki Społecznej Województwa Śląskiego 	
a

…………………………..

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie sprawozdania.  

Część I – Sprawozdanie merytoryczne

I.	Realizacja zakładanych celów projektu
1.	Informacja o osiągniętych celach realizacji projektu:	

	

2.	Uzasadnienie  nieosiągnięcia celów:	

	

II.	Opis wykonania zadania
Szczegółowa informacja o zrealizowanych działaniach w odniesieniu do umowy:
Należy uwzględnić wszystkie ujęte w umowie działania, ich zakres, w jakim zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i chronologię realizacji działań wg harmonogramu. 
Należy również podać informacje o osobach/podmiotach, które zrealizowały poszczególne działania.	
Nr działania	Poszczególne działania 
wraz z krótkim opisem wykonania 	Terminy realizacji poszczególnych działań	Zleceniobiorca lub inny podmiot, który wykonał działanie 
podać informacje o osobach lub/i podmiotach, które zrealizowały poszczególne działania	

	

				

III.	Efekty zrealizowanego zadania (według poszczególnych działań)
1.	Opis osiągniętych rezultatów zadania:	Należy odnieść się do wskaźników rezultatu realizacji projektu ujętych w ofercie – w części II 
pkt 5. 	
3.2.		

2.	Określenie liczbowe skali działań zrealizowanych w ramach środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego	
Lp.	Działanie	Liczba osób 
objętych oddziaływaniem
 w okresie realizacji projektu	Liczba zrealizowanych godzin w projekcie	

				

			
				
	Inne działanie, jakie:				
Łącznie:			

3.	Charakterystyka grupy docelowej projektu, ich liczba:	Przedstawiciele grup zawodowych:	Liczba osób
wg wieku  	Łącznie	
		19-64 	65+ 		
	pracownicy jednostek organizacyjnych pomocy społecznej				
	przedstawiciele systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej				
	policjanci 				
	pracownicy systemu oświaty				
	pracownicy systemu ochrony zdrowia				
	Inni: ………………………………………………………………. 
(proszę wymienić)                                  				
	Inni: ………………………………………………………………. 
(proszę wymienić)                                  				
	Inni: ………………………………………………………………. 
(proszę wymienić)                                  				
	Liczba beneficjentów ogółem				
	Podmioty publiczne objęte projektem: ……………………….. 
(proszę wymienić)				
	Podmioty niepubliczne objęte projektem: ……………………. 
(proszę wymienić) 				
	Inne: ……………………………………………………………… 
(proszę wymienić) 				
	Uwagi:	

4.	Opis przeprowadzonej rekrutacji uczestników:	

	
5.	Opis przeprowadzonej ewaluacji projektu:
(w przypadku realizacji zadania nr 2 należy dołączyć do sprawozdania raport z ewaluacji szkolenia)	

	

6.	Zasięg projektu:
(terytorium oddziaływań lub/i miejsce zamieszkania beneficjentów)	Zaznaczyć znakiem „X”	Zasięg 	Wymienić właściwy/e obszary.
Miasto na prawach powiatu jest gminą, a nie powiatem.	
1.1.			Lokalny
(jedna gmina)		
		Ponadlokalny
(co najmniej dwie gminy)		
		Powiatowy
(cały powiat)		
		Ponad powiatowy
(co najmniej dwa powiaty)		
		Regionalny
(województwo śląskie)		
		Ponadregionalny
(co najmniej dwa regiony,
w tym województwo śląskie)		

7.	Miejsce wykonania projektu:	

	

8.	Liczba osób zaangażowanych 
w realizację projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy stanowiących wkład osobowy.	
1.1.		Liczba osób w zespole realizującym zadanie ogółem:		
1.1.		w tym liczba wolontariuszy:		

9.	Zestawienie kadry zaangażowanej w realizację projektu:	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat)	

					

IV.	Realizacja Programu  przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim na lata 2022-2030
Program przeciwdziałania uzależnieniom 
w województwie śląskim na lata 2022-2030
(aktywne łącze)	Należy wskazać w jaki sposób zrealizowany projekt, stanowi realizację Programu stosownie do zadania 
i obszaru określonego w Ogłoszeniu konkursu.	
a.			

V.	Informowanie o dofinansowaniu realizacji projektu przez Województwo Śląskie (zgodnie z umową)
Sposób wykonania obowiązku informowania 
o dofinansowaniu realizacji projektu przez Województwo Śląskie:	Informowanie beneficjentów 		
5.1.		Informowanie społeczności lokalnej	
	
5.1.		Umieszczanie logo Województwa Śląskiego Śląskie. 	

VI.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu
Informacje na temat partnerów:	
L.p.	Nazwa partnera	Forma i zakres współpracy	

			

VII.	Inne ważne informacje dotyczące realizacji projektu
np. informacja o zasobach własnych Podmiotu zaangażowanych w realizację zadania i in.

	

Część II – Sprawozdanie finansowe

I.	Informacja o wydatkach poniesionych przy realizacji projektu
1.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)	
Lp.	Rodzaj kosztów	Koszt projektu zgodnie z umową (w zł)	Za okres realizacji projektu (w zł)	
		koszt całkowity	z tego pokryty z:	koszt całkowity	z tego pokryty z:	
			środków finansowych 
z budżetu Województwa Śląskiego	finansowych środków własnych 
i z innych źródeł	wkładu osobowego		środków finansowych 
z budżetu Województwa Śląskiego	finansowych środków własnych 
i z innych źródeł	wkładu osobowego	
I	Koszty merytoryczne									
1										
2										
3										
4										

II	Koszty administracyjne									
1										
2										
3										
4										
										
Podsumowanie:									

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania	
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wydatkowana wysokość środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.  w ramach wolontariatu _,_ _ zł
2.  w ramach pracy społecznej członków podmiotu _,_ _ zł			
•	inni sponsorzy publiczni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1. …………….. na  podstawie ……………….
2. …………….. na  podstawie ……………….			
•	inni sponsorzy prywatni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1. …………….. na  podstawie ……………….
2. …………….. na  podstawie ……………….			

3.	Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:	

II.	Zestawienie faktur (rachunków)
W zestawieniu należy ująć wszystkie faktury i rachunki, które opłacone zostały w całości lub w części ze środków finansowych przekazanych z budżetu Województwa Śląskiego. Każdy dokument /dowód finansowy/księgowy opłacony z przekazanych środków finansowych powinien być opatrzony na odwrocie pieczęcią podmiotu oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: 
z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych Podmiotu. Do sprawozdania należy dołączyć potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie faktur i rachunków ujętych 
w zestawieniu oraz dowody ich zapłaty.	
Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu 
(rozliczenie 
ze względu na rodzaj kosztów)	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa kosztu	Kwota w zł	Data zapłaty	Rozdział	
					Wartość brutto 
faktury	w tym poniesiona
z budżetu Województwa Śląskiego		85153
lub
85154*)	

			

									

									

									
Łącznie:					
*) wpisać właściwy zgodnie z § 1 umowy 

III.	 Podsumowanie realizacji budżetu projektu
LP.	Wyszczególnienie:	Kwota 
w zł	%	
1.	Całkowity koszt realizacji projektu 	 _,_ _		
2.	Poniesione łączne wydatki pokryte z przekazanych środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego 	_,_ _		
3.	Wkład własny Podmiotu 	_,_ _		
4.	Pozostałe źródła całościowo 	_,_ _		
5.	Kwota środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego do zwrotu	_,_ _		
6.	Odsetki bankowe uzyskane od przekazanych środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego	_,_ _		

Część III – Dodatkowe informacje

I.	Załączniki
Lp.	Wyszczególnienie
Materiały dokumentujące działania podjęte przy realizacji projektu (np. listy obecności/wykazy uczestników, dzienniki zajęć, dokumentacja fotograficzna, raport z ewaluacji, etc.), jak również dokumentujące działania prawne oraz promocję logo Województwa Śląskiego Śląskie. (np. kopie umów, dowodów postepowania w ramach zamówień publicznych itp.), kserokopie faktur i rachunków ujętych w zestawieniu faktur oraz dowody ich zapłaty.
Uwaga: nie dołącza się ankiet ewaluacyjnych oraz zaświadczeń potwierdzających uczestnictwo w zajęciach. 	

		

II.	Oświadczenia Podmiotu*)
Oświadczam/my, że:	
1.	Konto bankowe podmiotu jest oprocentowane	TAK	NIE	
2.	Wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym	TAK	NIE	
3.	Zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane opłacone ze środków finansowych uzyskanych w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r., poz. 1129 ze zm.)	TAK	NIE	
4.	Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione	TAK	NIE	
5.	Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur są ujęte w kwotach brutto	TAK	NIE	
*) niepotrzebne skreślić

              
.....................................................
(pieczęć podmiotu)
	.................................................................................................
(podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych 
do składania oświadczeń woli w imieniu  Podmiotu)	

Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać za pomocą operatora pocztowego na adres Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego w terminie przewidzianym umową na powierzenie zadania z zakresu zdrowia publicznego.