Załącznik nr 1 
do Ogłoszenia Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim 
w 2022 roku – edukacja publiczna – Wzór formularza oferty 

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Konkurs ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom 
w województwie śląskim w 2022 roku – edukacja publiczna

ogłoszony przez Zarząd Województwa Śląskiego

Oferta realizacji zadania konkursowego 

Numer i nazwa zadania konkursowego 
(niepotrzebne skreślić)	1	Organizacja regionalnej konferencji na temat rozwiązywania problemów uzależnień, w tym przeciwdziałania przemocy w rodzinie.	
	2	Organizacja szkoleń z obszaru profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień.	
Nazwa oferenta:		
Nazwa własna projektu:
(nie więcej niż 30 znaków)		
Okres realizacji projektu:	od   dd.mm.2022 roku    do    dd.mm.2022 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych:
(w pełnych złotych)	______________ zł	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/ powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – Informacje o oferencie

I.	Dane adresowe i kontaktowe oferenta
1.	Pełna nazwa oferenta:	Zgodnie z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim	
I.1.			

2.	Forma prawna:		

3.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, innym rejestrze lub ewidencji:		

4.	NIP: 	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	

5.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	

6.	Dokładny adres siedziby oferenta:	Ulica:		
a.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
a.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
a.		Poczta:		
a.		Gmina:		
a.		Powiat:		

7.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
a.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
a.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
a.		Poczta:		
a.		Gmina:		
a.		Powiat:		

8.	Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania oferenta:	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		

9.	Numer/y telefonu :		

10.	Adres/y e-mail:		11.	www:		

12.	Osoby uprawnione/ upoważnione do składania wyjaśnień dotyczących oferty:
(zgodnie ze statutem oferenta i stosownym rejestrem)	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
a.			Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
	W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
13.	Nazwa banku:	 	
14.	Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki finansowe:		

II.	Działalność oferenta
1.	Zakres działalności statutowej oferenta:		

2.	Przedmiot działalności gospodarczej oferenta:		

Część II – opis projektu oraz zakres rzeczowy do dofinansowania

I.	Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (diagnoza)
Krótkie uzasadnienie potrzeby realizacji projektu:	

	

II.	Zakładane cele projektu 
1.	Cel główny projektu:
(cel powinien być odpowiedni do diagnozy oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania)	2.	Cele szczegółowe projektu: 
(cele powinny umożliwiać realizację celu głównego; opis powinien zawierć wskazanie, w jakim stopniu realizacja projektu przyczyni się do osiągniecia jego celu)	

	

	

III.	Szczegółowy opis sposobu realizacji projektu
1.	Opis przebiegu zadania wraz z uzasadnieniem planowanych działań:
Opis ma być zgodny z harmonogramem działań i kosztorysem oraz powinien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań. Uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych.
•	W przypadku realizacji zadania nr 1, należy zaprezentować program konferencji (może on stanowić załącznik do oferty).
•	W przypadku realizacji zadania nr 2, program szkolenia wraz z konspektem zajęć należy dołączyć do oferty (jako załącznik).	

	

2.	Miejsce wykonania zadania:
(należy podać propozycję miejsca, 
w którym zostanie przeprowadzona konferencja/szkolenie oraz krótko opisać sposób jego wyłonienia)	

IV.	Opis adresatów projektu (grup/y docelowych/ej)
(Grupa docelowa powinna być adekwatna do zaproponowanego zadania i opisu zadania konkursowego.)
1.	Charakterystyka grupy docelowej projektu, ich liczba:	Przedstawiciele grup zawodowych:	Liczba osób
wg wieku  	Łącznie	
		19-65 	65+ 		
	pracownicy jednostek organizacyjnych pomocy społecznej				
	przedstawiciele systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej				
	policjanci 				
	pracownicy systemu oświaty				
	pracownicy systemu ochrony zdrowia				
	Inni: ………………………………………………………………..
proszę wymienić				
	Inni: ………………………………………………………………..
proszę wymienić				
	Inni: ………………………………………………………………..
proszę wymienić				
	Liczba beneficjentów ogółem				
	Podmioty publiczne objęte projektem:
proszę wymienić				
	Podmioty niepubliczne objęte projektem: 
proszę wymienić				
	Inne: ……………………………………………………………….
proszę wymienić				
	Uwagi: 	

2.	Szczegółowy opis rekrutacji uczestników, w tym:	
a)	Sposób rekrutacji beneficjentów: 
(należy szczegółowo opisać w jaki sposób Oferent planuje pozyskać potencjalnych uczestników, jakie działania zostaną podjęte; należy uwzględnić również aspekt zapewnienia ochrony danych osobowych uczestników)	b)	Kryteria udziału w projekcie:
(należy szczegółowo opisać kryteria, które muszą spełniać potencjalni uczestnicy, by zakwalifikować się 
do udziału w konferencji/szkoleniu; 
w uzasadnionych przypadkach, należy również określić kryteria wykluczające)	c)	Zasięg rekrutacji:
(należy opisać metody komunikacji 
z potencjalnymi uczestnikami, tak 
by zdanie miało charakter regionalny)	

	

		

V.	Rezultaty/korzyści realizacji zadania – sposób ewaluacji projektu
1.	Zakładane rezultaty projektu: 
(określenie rezultatów projektu oraz ich wpływu na realizację celu projektu z uwzględnieniem wymienionych w Ogłoszeniu oczekiwanych rezultatów projektu konkursowego; wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia rezultatów 
w kontekście planowanych działań i zasobów oferenta)	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające rezultaty zadania, 
w tym:	
	wskaźniki ilościowe:

	wskaźniki jakościowe:

2.	Ewaluacja zadania:	Należy opisać cel i sposób ewaluacji projektu, w tym sposób gromadzenia i analizy danych.	
a.			

VI.	Realizacja lokalnych i regionalnych założeń strategicznych i programowych
Regionalne dokumenty programowe:	Program wojewódzki 
(aktywne łącze) 	Należy wskazać w jaki sposób projekt, stanowi realizację programu stosownie do zadania konkursowego.	
a.		Program przeciwdziałania uzależnieniom 
w województwie śląskim na lata 2022-2030		

VII.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji projektu
1.	Zasoby lokalowe:	Należy podać na potrzeby realizacji projektu powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny.	
a.		

2.	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji projektu. 	
a.		

VIII.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów zadania wraz z informacjami 
na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach projektu.
1.	Liczba osób w zespole realizatorów projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy lub/i liczby osób pracujących społecznie stanowiących wkład osobowy.	
a.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		
a.		w tym:	liczba wolontariuszy:		
a.			liczba osób pracujących społecznie:		

2.	Wykaz osób realizujących projekt – kadry realizującej zadanie:
Zarówno merytorycznej jak i administrującej.
Do oferty można dołączyć kserokopie np.: certyfikatów, świadectw, rekomendacji, listów polecających itp. świadczących o należytym wykonaniu podobnych zajęć w przeszłości przez trenerów/wykładowców.	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat, praca społeczna)	

					

IX.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu oraz zakres współpracy 
Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji zadania	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja 
o współpracy)	

					

X.	Harmonogram realizacji projektu (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań)
Lp.	Nazwa działania 
Hasłowo – według szczegółowego opisu działań planowanych 
do realizacji ujętych w Części II pkt III	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

XI.	Doświadczenie w zakresie prowadzenia szkoleń/konferencji/narad itp. o zasięgu regionalnym 
(z 3 ostatnich lat):
Lp.	Rok realizacji	Nazwa
Szkolenia/konferencji itp.	Wysokość otrzymanego 
dofinansowania/
Koszt zadania	Źródło finansowania zadania	Krótka charakterystyka przedsięwzięcia	

						

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

I.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację projektu:

Źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	w ramach wolontariatu _,_ _ zł

2.  w ramach pracy społecznej członków podmiotu _,_ _ zł			
•	inni sponsorzy publiczni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	…………….. na  podstawie ……………….

2.    …………….. na  podstawie ……………….			
•	inni sponsorzy prywatni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	…………….. na  podstawie ……………….

2.   …………….. na  podstawie ……………….			

II.	Kosztorys projektu ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 9  Ogłoszenia konkursu oraz załącznik 
nr 6 do Ogłoszenia. 

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt projektu w zł, w tym:	
		Jednostka miary	Liczba jednostek	Koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
I	Koszty merytoryczne:								
1									
2									
									
II	Koszty administracyjne:								
1									
2									
									
	Ogółem:					

1.	Struktura procentowa planowanych wydatków z wnioskowanych środków finansowych  
Koszty administracyjne planowane do wydatkowania z wnioskowanych środków finansowych w kwocie
_ _, _ _ zł stanowi _ _ % kwoty wnioskowanych środków finansowych.	

2.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

........................................................
               (pieczęć Podmiotu)

........................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y osoby/osób reprezentującej/ych Podmiot)

Załączniki do oferty:
Lp.	Wyszczególnienie
należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla Podmiotu zgodnie 
§ 2 i § 4 Ogłoszenia konkursu	

		

Część IV – Oświadczenia Oferenta składane na potrzeby ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom 
w województwie śląskim w 2022 roku – edukacja publiczna

........................................................
                  (nazwa oferenta)

1.	Oświadczenia osoby reprezentującej podmiot składający ofertę
         (Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:	

1.	W stosunku do ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.	

2.	Nie byłem(am) karany(a) ukarana za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi.	

3.	………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje 
się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym
i rzeczowym.	

4.	Kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z niniejszą ofertą i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.	

5.	………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
Składająca/y niniejszą ofertę nie zalega *) zalega *) z opłacaniem należności z tytułu
zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne.

*) niepotrzebne skreślić	

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

2.	Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (wypełnić właściwy wariant).         
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

1.	Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)

nie będzie rozliczał/a podatku VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został/y według wartości brutto.	

2.	Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
będzie rozliczał/a podatek VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości netto. Kwota podatku VAT nie stanowi wkładu własnego Podmiotu.	

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)