(Wzór)
Załącznik nr 4
do Uchwały nr 1578/130/V/2016
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 4.08.2016 r.

PLAN ROZWOJU UCZNIA 
(wypełnia kandydat na opiekuna dydaktycznego stypendysty lub Wnioskodawca; w przypadku sporządzenia PRU przez Wnioskodawcę kandydat na opiekuna dydaktycznego stypendysty musi go zaakceptować) 

I.	Dane dotyczące ucznia:	
imię i nazwisko		
nr telefonu		
adres mailowy		
klasa		

II.	Dane dotyczące szkoły:	
nazwa szkoły		
telefon 		

III.	Dane kandydata na opiekuna  dydaktycznego stypendysty:	
imię i nazwisko		
profil opiekuna	

Nauczyciel

…………………….……….
(nauczany przedmiot)	

Pedagog szkolny	

Doradca zawodowy	
IV.	Profil ucznia i jego dotychczasowe osiągnięcia 
Należy wskazać predyspozycje i upodobania ucznia w zakresie przedmiotów matematycznych, przyrodniczych, językowych, ICT oraz dotychczasowe osiągnięcia edukacyjne w tym zakresie.
……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………...…..……………………………….………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..
V.	Ścieżka rozwoju edukacyjnego ucznia
W kolumnie 2 należy wskazać co najmniej jeden przedmiot kierunkowy, wykazany we wniosku o przyznanie stypendium, do którego odnosić się będzie dany cel edukacyjny i rezultat planowany 
do uzyskania.
W kolumnie 3 należy wskazać minimum trzy cele edukacyjne związane z przedmiotami kierunkowymi, które uczeń zamierza osiągnąć w roku szkolnym 2016/2017. Cele powinny odnosić się do poszerzania wiedzy oraz rozwoju zdolności i umiejętności w zakresie przedmiotów kierunkowych wskazanych we wniosku o przyznanie stypendium. 
W kolumnie 4 należy wskazać planowane do osiągnięcia rezultaty.
L.p.	Przedmiot kierunkowy wskazany we wniosku o przyznanie stypendium	Cele edukacyjne planowane 
do osiągnięcia w trakcie otrzymywania stypendium	Rezultaty planowane do uzyskania	
(1)	(2)	(3)	(4)	
1				
2				
3				
4				
5				

VI.	Plan wydatków

1) Należy przedstawić szacunkowy plan wydatków związanych z realizacją działań zmierzających do osiągnięcia celów edukacyjnych zaplanowanych na okres otrzymywania stypendium.
2) Co do zasady wykazane wydatki muszą mieścić się w katalogu kosztów, wskazanym 
w § 8 ust. 3 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy 
w talenty – II edycja. Wydatki należy wykazać na kwotę (sumę) nie mniejszą niż przewidywana wartość stypendium, tj. 5 000,00 PLN.
3) W przypadku stypendystów, którzy uczestniczyli w I edycji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty, nie jest zasadne planowanie zakupu sprzętu tożsamego z zakupionym ze środków stypendialnych otrzymanych w roku szkolnym 2015/2016.
L.p.	Rodzaj wydatku	Szacunkowy koszt	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			
Razem		

VII.	Uzasadnienie planowanych wydatków, które nie mieszczą się w katalogu wskazanym
w § 8 ust. 3 Regulaminu - jeśli dotyczy
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
VIII.	Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego ucznia lub pełnoletniego ucznia
Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, iż  uczeń/uczennica......................................................, w okresie trwania zajęć dydaktyczno-wychowawczych w roku szkolnym 2016/2017, będzie realizować przedmiotowy Plan Rozwoju Ucznia, w tym przede wszystkim pracować na rzecz osiągnięcia założonych celów edukacyjnych w zakresie przedmiotów kierunkowych wskazanych we wniosku o przyznanie stypendium i przestrzegać przedłożonego planu wydatków.

………………………………………..
podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica / opiekuna prawnego niepełnoletniego ucznia

IX.	Oświadczenie kandydata na opiekuna dydaktycznego stypendysty	
Ja niżej podpisany oświadczam, iż zobowiązuję się w okresie trwania zajęć dydaktyczno-wychowawczych w roku szkolnym 2016/2017 do: 

1)	wspierania ucznia w wykorzystaniu stypendium na cele edukacyjne;
2)	pomocy w dalszym osiąganiu przez niego jak najlepszych rezultatów;
3)	pomocy w realizacji PRU, w tym przede wszystkim wskazanych w nim celów edukacyjnych;
4)	monitorowania osiągnięć edukacyjnych ucznia;
5)	przygotowania na koniec roku szkolnego 2016/2017 sprawozdania z realizacji PRU i dostarczenia go  w terminie wskazanym w umowie o pełnieniu opieki dydaktycznej do Wydziału Europejskiego Funduszu Społecznego;
6)	prowadzenia przez cały rok szkolny 2016/2017 protokołu godzin i zadań w ramach projektu, z którego wynikać będzie zaangażowanie w pracę ze stypendystą w wymiarze co najmniej 2 godzin zegarowych w miesiącu;
7)	prowadzenia ewidencji godzin pracy zaangażowanych w realizację wszystkich czynności i działań wykonywanych w ramach stosunku pracy lub w oparciu o inne zawarte umowy cywilnoprawne ;
8)	niezwłocznego poinformowania realizatora projektu o zaprzestaniu sprawowania opieki dydaktycznej.
Jednocześnie oświadczam, że:

a)	akceptuję przedmiotowy Plan Rozwoju Ucznia;
b)	zapoznałem się z Regulaminem przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – II edycja realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020  i akceptuję wszystkie jego postanowienia;
c)	zapoznałem się ze wzorem umowy o pełnieniu opieki dydaktycznej, wzorem sprawozdania z realizacji PRU oraz pozostałą dokumentacją projektową;
d)	w roku szkolnym 2016/2017 jestem zatrudniony w szkole, do której uczęszcza uczeń składający wniosek o przyznanie stypendium;
e)	moje dotychczasowe obciążenie zawodowe nie wyklucza możliwości prawidłowej 
i efektywnej realizacji wszystkich zadań powierzonych w ramach opieki dydaktycznej;
f)	moje łączne zaangażowanie zawodowe w ramach stosunku pracy i w oparciu o wszystkie zawarte umowy cywilnoprawne nie przekracza  276 godzin miesięcznie i zobowiązuję się do spełnienia tego warunku w całym okresie sprawowania opieki dydaktycznej;
g)	w przypadku nieprzyznania ww. uczniowi stypendium nie będę sobie rościł prawa do zawarcia umowy o pełnieniu opieki dydaktycznej.

……………………………	

podpis kandydata na opiekuna dydaktycznego  stypendysty	

	
Załącznik: Kwestionariusz osobowy kandydata na opiekuna dydaktycznego.

Załącznik do Planu Rozwoju Ucznia

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA NA OPIEKUNA DYDAKTYCZNEGO

Dotyczy ucznia/uczniów:.........................................................................................................

1.	Nazwisko: ………………………………………………………………………………..

2.	Imię: ………………………………………………………………………………………

	

	

	

	

3.	PESEL:

4.	Adres zamieszkania:

Miejscowość: …………………………………………  Kod pocztowy: …………………………

Ulica: ………………………………....….....……............… Numer domu:…..... Lokalu: ….….

5.	Adres do korespondencji (wpisać jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania):

Miejscowość: …………………………………..……  Kod pocztowy: ……………….….……

Ulica: ………………………………………...… Numer domu: ………….. Lokalu: ……..….

6.	Adres poczty elektronicznej: ……………………………………………….…………..

7.	Numer telefonu: …………………………………………………………………………
          Oświadczam, że dane wyszczególnione w punktach 1 – 7 niniejszego kwestionariusza są zgodne 
        ze stanem  faktycznym.  W przypadku zmian niezwłocznie poinformuję o tym fakcie pracowników      
        Zespołu  ds.  Programu  Stypendialnego,  funkcjonującego  w  Wydziale  Europejskiego  Funduszu      
        Społecznego.                                                                                 
                                                                       …….………..…………………………………..
  (data i czytelny podpis kandydata na opiekuna dydaktycznego)
8.	Informacja o przetwarzaniu danych osobowych dla potrzeb realizacji projektu 
1)	Administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL 2014-2020), mający siedzibę przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice;
2)	Dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązków związanych z realizacją projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WSL 2014-2020;
3)	Rozumiem, iż podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji zadań i czynności 
w projekcie. Odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości zawarcia umowy cywilnoprawnej w ramach projektu;
4)	Dane osobowe są niezbędne dla realizacji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – II edycja;
5)	Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

      ..…………………………………………..
         (data i czytelny podpis kandydata na opiekuna dydaktycznego)