(Wzór)
Załącznik nr 5
do Uchwały nr 1578/130/V/2016
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 4.08.2016 r.

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI  PLANU ROZWOJU UCZNIA
(wypełnia opiekun dydaktyczny stypendysty)

I.	Dane opiekuna dydaktycznego stypendysty:	
imię i nazwisko		
nr telefonu		
adres e-mail		

II.	Dane dotyczące ucznia:	
imię i nazwisko		
klasa		
nr telefonu		
adres e-mail		

III.	Dane dotyczące szkoły:	
numer oraz pełna nazwa szkoły (jeżeli szkoła wchodzi 
w skład zespołu szkół należy podać również numer i nazwę zespołu)		
adres		
nr telefonu		

IV.	Ścieżka rozwoju edukacyjnego ucznia
Należy wskazać zakres ścieżki rozwoju edukacyjnego ucznia w aspekcie realizacji celów edukacyjnych i podejmowanych działań. Wykazane cele i działania powinny bezpośrednio odnosić się do planowanej ścieżki rozwoju edukacyjnego ucznia deklarowanej w PRU.
W kolumnie 2 należy wskazać wszystkie, określone w PRU cele edukacyjne, jakie uczeń zamierzał osiągnąć w roku szkolnym 2016/2017. 
W kolumnie 3 należy szczegółowo opisać poszczególne zadania i działania, które były podejmowane na rzecz osiągnięcia celów wskazanych w kolumnie 2. 
L.p.	Cele edukacyjne określone w PRU	Zadania i działania podjęte na rzecz osiągnięcia zamierzonych celów	
(1)	(2)	(3)	
1			
2			
3			
4			
5			

V.	Rezultaty
Należy wskazać rezultaty, jakie uczeń zamierzał uzyskać realizując szczegółowe cele rozwoju edukacyjnego, o których mowa w pkt. IV oraz określić stopień ich osiągnięcia.
   Należy oznaczyć znakiem „X” rubryki zawierające właściwe odpowiedzi.
Rezultaty – planowane do osiągnięcia w PRU	3 – rezultat w pełni osiągnięty	2 – rezultat osiągnięty połowicznie	1 – rezultat nieosiągnięty
	
1. 				
2. 				
3.  				
4. 				
5.				
Uzasadnienie połowicznego osiągnięcia / nieosiągnięcia rezultatu oraz podjęte środki zaradcze.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI.	Wydatkowanie stypendium

Należy przedstawić wykaz wydatków poniesionych lub planowanych do poniesienia 
ze stypendium otrzymanego w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – II edycja. Stypendium należy wydatkować do 31 sierpnia 2017 roku. Dokumentów poświadczających poniesienie wydatków nie należy dołączać do niniejszego wykazu, jednakże należy je przechowywać co najmniej do 31 lipca 2020 r. 
L.p.	Rodzaj poniesionego (lub planowanego) wydatku	Zgodność 
z planem wydatków	Koszt	
		TAK	NIE		
1					
2				

3					
4	

		
5					
6					
7					
8					
9					
10					
Razem:		
Uwaga! 
•	Co do zasady wykazane wydatki muszą służyć realizacji celów edukacyjnych i mieścić się w Planie wydatków z części VI PRU oraz katalogu kosztów wskazanym 
w § 8 ust. 3 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – II edycja. Jeśli wydatki nie mieszczą się we wskazanym katalogu lub nie były zaplanowane w PRU, konieczne jest, aby uzasadnić każdy z nich, w VII punkcie sprawozdania, w odniesieniu do celów edukacyjnych i rezultatów.
•	Suma wykazanych wydatków (poniesionych lub planowanych do poniesienia) winna być co najmniej równa pełnej kwocie otrzymanego stypendium (5 000,00 zł).

VII.	Uzasadnienie wydatkowania stypendium niezgodnie z katalogiem kosztów i/lub niezgodnie z planem  przyjętym w PRU - punkt obowiązkowy w przypadku tej niezgodności.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

VIII.	Opis zdobytych/rozwiniętych kompetencji kluczowych (matematycznych, przyrodniczych, językowych oraz ICT) przez ucznia w roku szkolnym 2016/2017. Aktualizacja charakterystyki ucznia względem PRU - punkt obowiązkowy. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IX.	Informacja na temat problemów dotyczących realizacji PRU, w tym przede wszystkim celów edukacyjnych.
W przypadku wystąpienia problemów w realizacji PRU należy opisać ich istotę i podjęte środki zaradcze.
Punkt obowiązkowy w przypadku wystąpienia jakichkolwiek problemów w realizacji PRU.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

X.	Inne uwagi, komentarze Opiekuna dydaktycznego/Opiekuna prawnego/Stypendysty – punkt nieobowiązkowy
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

XI.	Protokół dotyczący godzin i zadań realizowanych przez Zleceniobiorcę ze stypendystą/stypendystką w związku z umową o pełnieniu opieki dydaktycznej w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – II edycja:

Zadania wykonywane w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – II edycja	
Miesiąc	Data	Liczba godzin 
(60 min)	Zadania wykonane przez opiekuna dydaktycznego w odniesieniu do konkretnego przedmiotu kierunkowego, celu edukacyjnego lub rezultatu.	
Wrzesień 2016 r.				
Październik 2016 r.				
Listopad 2016 r.				
Grudzień 2016 r.				
Styczeń 2017 r.				
Luty 2017 r.				
Marzec 2017 r.				
Kwiecień 2017 r.				
Maj 
2017 r.				
Czerwiec 2017 r.				

   						

Łączne zaangażowanie zawodowe w realizację wszystkich czynności i działań wykonywanych w ramach stosunku pracy lub w oparciu o zawarte umowy cywilnoprawne (w godzinach) – uzupełnienie  przedmiotowej tabeli jest obligatoryjne.	
Miesiąc	Liczba godzin
(60 min.)	
Wrzesień 2016 r.		
Październik 2016 r.		
Listopad 2016 r.		
Grudzień 2016 r.		
Styczeń 2017 r.		
Luty 2017 r.		
Marzec 2017 r.		
Kwiecień 2017 r.		
Maj 2017 r.		
Czerwiec 2017 r.		

Uwaga! Łączne zaangażowanie zawodowe w każdym miesiącu  nie może przekroczyć 276 godzin. W przypadku przekroczenia przez Zleceniobiorcę tego wymiaru czasu zaangażowania, wynagrodzenie nie będzie przysługiwało za miesiące, w których to przekroczenie wystąpiło zgodnie z § 3 ust. 5 umowy o pełnieniu opieki dydaktycznej.

XII.	Oświadczenie Opiekuna dydaktycznego

Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, że:
a)	wszystkie informacje zawarte w sprawozdaniu z PRU są zgodne z prawdą;
b)	 opieka dydaktyczna nad stypendystą sprawowana jest przeze mnie od miesiąca .................................. 2016 r. do miesiąca .................................. 2017 r., zgodnie z protokołem przedstawionym w części XI sprawozdania;
c)	obciążenie wynikające z wykonywania przedstawionych powyżej zadań nie wykluczyło możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji innych czynności, realizowanych w związku ze stosunkiem pracy lub zawartymi umowami cywilnoprawnymi;
d)	w okresie sprawowania przeze mnie opieki dydaktycznej nad stypendystą nie zaistniały wymienione w § 10 ust. 1 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – II edycja realizowanego w ramach RPO WSL 2014-2020 przesłanki do pozbawienia stypendysty prawa do otrzymywania stypendium.

                                                                                ……………………………………………………………
                                                                                                      (podpis opiekuna dydaktycznego stypendysty)

XIII.	Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty lub pełnoletniego Stypendysty
Potwierdzam, że wszystkie czynności związane ze sprawowaniem opieki dydaktycznej w ramach projektu są zgodne ze sprawozdaniem. 

………………………………………………………
(data i podpis rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty lub  pełnoletniego Stypendysty)
Czy sprawozdanie może zostać zatwierdzone?	
TAK	DO POPRAWY	NIE	
	Punkty wymagające korekty:		
	
(data i podpis)

(data i podpis)

(data i podpis)

•	
•	 
•	 
•	
•	 
•	

		
	Data dokonania korekty:	Powód braku zatwierdzenia sprawozdania:	
			
	Zatwierdzenie:		
	
(data i podpis)

Uwagi osoby weryfikującej:		
XIV.	Zatwierdzenie sprawozdania – wypełnia pracownik realizatora projektu. 

Załącznik: Ankieta ewaluacyjna.
ANKIETA EWALUACYJNA

Szanowny Stypendysto, Szanowna Stypendystko
Formularz ankiety ewaluacyjnej kierujemy do uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych biorących udział w projekcie Śląskie. Inwestujemy w talenty – II edycja realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskie na lata 2014-2020.
Ankieta jest obowiązkową formą kontroli realizacji projektu stypendialnego. Informacje pochodzące z ankiety będą przetwarzane wyłącznie w celach ewaluacyjnych i posłużą lepszemu dostosowaniu kolejnych edycji projektu do potrzeb uczniów. Prosimy o dokładne zapoznanie się treścią ankiety i udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. 
Imię i nazwisko Stypendysty/Stypendystki: 	
      Nazwa szkoły:	
      Miejscowość: 	

1.	Z jakich źródeł dowiedziałeś/aś się o Projekcie  Śląskie. Inwestujemy w talenty – II edycja?
•	od nauczyciela
•	ze strony internetowej projektu 
•	od innych uczniów
•	z plakatu
•	od rodziców
•	z innych źródeł, jakich? ………………………………………………………………………
2.	Jakie pomoce dydaktyczne zakupiłeś/aś  za przyznane Ci stypendium?
•	książki/podręczniki/atlasy/albumy/mapy/
•	encyklopedie/słowniki
•	czasopisma
•	abonament za Internet
•	przybory szkolne
•	koszty dojazdu do szkoły/na zajęcia dodatkowe
•	bilety wstępu  m.in. do kina, teatru, muzeum, filharmonii, galerii sztuki
•	opłata za Internat
•	komputer (stacjonarny, laptop, tablet, czytnik e-booków)
•	oprogramowanie i licencje na programy komputerowe
•	drukarka, skaner, urządzenie wielofunkcyjne
•	materiały eksploatacyjne
•	aparat fotograficzny
•	akcesoria komputerowe/fotograficzne
•	teleskop, luneta, mikroskop i inny sprzęt laboratoryjny
•	koszty uczestnictwa w konkursach, turniejach i olimpiadach
•	opłaty szkolne
•	wyposażenie miejsca domowej nauki
•	wyposażenie ucznia niezbędne dla realizacji potrzeb edukacyjno-rozwojowych np.: strój na lekcje W-F, obuwie sportowe
•	zajęcia dodatkowe (uszczegółowienie w pkt 3)
•	inne, jakie? ……………………………………………………………………………………...
3.	Jakie zajęcia dodatkowe opłaciłeś/aś za przyznane Ci stypendium?
•	kursy językowe
•	kursy komputerowe
•	kursy certyfikowane
•	korepetycje przedmiotowe
•	wycieczki edukacyjne / obozy językowe
•	warsztaty tematyczne
•	wyjazdy na seminaria, konferencje
•	inne, jakie?………………………………………………………………………………………..
•	nie korzystałem/am
4.	Czy uważasz, że stypendium otrzymane w ramach Projektu wpłynęło na zwiększenie Twoich umiejętności posługiwania się językiem obcym? 
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
5.	Czy udział w Projekcie pomógł Ci poszerzyć wiedzę i umiejętności z zakresu przedmiotów matematycznych, przyrodniczych i informatycznych?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
6.	Czy dzięki udziałowi w Projekcie wzrosło Twoje zaangażowanie w samodzielną naukę?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
7.	Czy udział w Projekcie miał wpływ na wzrost Twoich umiejętności komunikacyjnych?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
8.	Czy przyznane stypendium pozwoliło Ci na zdobycie nowych umiejętności, certyfikatów, kwalifikacji?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
9.	Czy Twój opiekun dydaktyczny skutecznie pomagał Ci w roku szkolnym 2016/2017 osiągać cele edukacyjne określone w Planie Rozwoju Ucznia?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
10.	Czy jesteś zadowolony/na z udziału w Projekcie?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
11.	Czy jesteś zadowolony/na ze współpracy z Zespołem ds. Programu Stypendialnego, funkcjonującym w Wydziale Europejskiego Funduszu Społecznego Urzędu Marszałkowskiego?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
12.	Czy uważasz, że zasady ubiegania się o stypendium były przejrzyste i czytelne?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
13.	Czy będziesz się ubiegać o przyznanie stypendium w kolejnych edycjach projektu stypendialnego?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)