Załącznik do Uchwały nr 300/20/V/2015
Zarządu Województwa Śląskiego
z dnia 05.03.2015 r.
		UMOWA

zawarta w dniu ……………………… w Katowicach, pomiędzy:
Zarządem Województwa Śląskiego, działającym jako zarządca drogi w rozumieniu art. 19 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 260 z póź. zmianami.), z siedzibą w Katowicach przy ul. Ligonia 46, 
reprezentowanym przez:
1. ……………………………….             -    ……………………………..	
2. ……………………………….             -    …………………………….. 
a 
FRAPO-INVEST Sp. z o. o. z siedzibą pod adresem: 62-510 Konin, ul. Hurtowa 2, posiadającą REGON: 301524820 i NIP 665 - 29 – 52 – 600, zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym Sądu Rejonowego 
w Poznaniu, pod numerem KRS 0000364146, 
reprezentowaną przez: 
LESZKA DUSZYŃSKIEGO                 -      Prezesa Zarządu
………………………….
zwanym dalej „INWESTOREM”:

o treści następującej:	

Ustalenia zawarte w niniejszej umowie dotyczą szczegółowych warunków przebudowy odcinka drogi wojewódzkiej nr 492 (ul. 11 Listopada) w miejscowości Kłobuck (Gmina Kłobuck) spowodowanej inwestycją niedrogową – wybudowaniem budynku handlowo-usługowego przy ul. 11 Listopada na działkach o nr 844/6
i 845/2 zgodnie z art. 16 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tekst jednolity 
Dz. U. z 2013 poz. 260 z póź. zmianami).

§ 1
Przedmiot umowy
1. Przedmiotem umowy jest przedsięwzięcie polegające na przebudowie odcinka drogi wojewódzkiej 
nr 492 (ul. 11 Listopada) w miejscowości Kłobuck.
2. W ramach przedsięwzięcia, o którym mowa w ust. 1 przewiduje się:
a)	poszerzenie korpusu drogowego,
b)	korektę geometrii drogi wojewódzkiej,
c)	przedłużenie istniejącej wyniesionej wyspy kanalizującej ruch w obrębie skrzyżowania z ul. Zamkową 
i ul. Kochanowskiego,
d)	rozbiórkę istniejącego zjazdu z drogi wojewódzkiej na teren działki INWESTORA,
e)	budowę zjazdu publicznego stanowiącego wjazd z drogi wojewódzkiej na teren działki INWESTORA. 
Lokalizację i zakres przedsięwzięcia przedstawia załącznik nr 1 do niniejszej umowy.
3. Przedsięwzięcie, o którym mowa w ust. 1 jest wynikiem realizacji przez INWESTORA inwestycji niedrogowej, tj. budowy budynku handlowo-usługowego w miejscowości Kłobuck.
4. Zgodnie z art. 16 ust. 1 ustawy o drogach publicznych przebudowa dróg publicznych spowodowana inwestycją niedrogową należy do inwestora tego przedsięwzięcia.

§ 2 
Dokumentacja 
1. Projekt budowlany zjazdu publicznego na działkę nr 844/6 i 845/2, obręb Kłobuck - Zagórze, z drogi wojewódzkiej nr 492 (ul. 11-go Listopada) w m. Kłobuck wraz przebudową odcinka drogi został pozytywnie uzgodniony przez Zarząd Dróg Wojewódzkich w Katowicach pismem nr WDU/AWID/5420/Z-309.13/8968/14 
z dnia 27.06.2014 r. Decyzją nr WDU/AWID/5420/Z-309.13/2968/14 Zarządu Dróg Wojewódzkich w Katowicach wydaną z upoważnienia Zarządu Województwa Śląskiego wydano zezwolenie na lokalizację nowego zjazdu z drogi wojewódzkiej nr 492 na teren działki nr 844/6 i 845/2, na których planowana jest budowa budynku handlowo-usługowego w miejscowości Kłobuck.
2. INWESTOR ponosi wszelkie koszty aktualizacji dokumentacji, o której mowa w ust. 1.

§ 3 
Obowiązki Inwestora
1. Przedsięwzięcie, o którym mowa w § 1 prowadzone będzie zgodnie z przepisami prawa budowlanego w oparciu o decyzję Wojewody Śląskiego nr 20/C/14 (syng. IFXV.7840.11.12.2014) z dnia 22 sierpnia 2014 r.
2. INWESTOR uzyskał wymagane zezwolenie na realizację przedsięwzięcia o którym mowa
w § 1 ust. 1 w trybie przepisów ustawy - Prawo budowlane w oparciu o dokumentację projektową, o której mowa w § 2 uzgodnioną z Zarządem Dróg Wojewódzkich w Katowicach. Potwierdzoną za zgodność 
z oryginałem kopię ostatecznego zezwolenia na realizację INWESTOR przekaże niezwłocznie do Zarządu Dróg Wojewódzkich w Katowicach.
3. W ciągu 14 dni od podpisania niniejszej umowy INWESTOR przekaże do Zarządu Dróg Wojewódzkich w Katowicach kopię kompletu opieczętowanej dokumentacji stanowiącej załącznik do wniosku o uzyskanie wymaganego zezwolenia na realizację przebudowy odcinka drogi wojewódzkiej nr 492 (ul. 11 Listopada) w miejscowości Kłobuck, o którym mowa w ust. 1.
4. INWESTOR zobowiązuje się przekazać do Zarządu Dróg Wojewódzkich w Katowicach harmonogram robót budowlanych związanych z realizacją przedsięwzięcia nie później niż 14 dni przed przekazaniem mu terenu budowy oraz do bieżącej aktualizacji harmonogramu.
 
§ 4
Nieruchomości
1. Przebudowa odcinka drogi wojewódzkiej, o której mowa w § 1 ust. 1 będzie realizowana na działkach 
nr 844/3, 845/4 oraz 1072/5.
2. Jeżeli w wyniku realizacji przedsięwzięcia, o którym mowa w § 1 ust. 1 zachodzi konieczność zajęcia gruntów będących własnością INWESTORA jest on zobowiązany do wykonania projektu podziału nieruchomości i nieodpłatnego przekazania tej jej części, która zostanie zajęta pasem drogowym drogi wojewódzkiej nr 492 na rzecz Województwa Śląskiego w drodze darowizny (akt notarialny) 
z zastrzeżeniem ust. 3. INWESTOR ponosi wszelkie związane z tym koszty (m.in. koszty dokumentacji techniczno-prawnej, koszty aktu notarialnego). 
3. Dla nieruchomości zajętych pasem drogowym, które powstały w wyniku realizacji przez INWESTORA przebudowy odcinka drogi wojewódzkiej nr 492 będących własnością INWESTORA, wydzielanych w trybie 
art. 98 ust. 1 ustawy o gospodarce nieruchomościami, a skutkiem czego jest odszkodowanie, o którym mowa 
w art. 98 ust. 3 Zarząd Województwa Śląskiego oraz INWESTOR zgodnie ustalają, iż wysokość tego odszkodowania wynosi 0 zł. 
4. W przypadku, gdy w wyniku realizacji przedsięwzięcia, o którym mowa w § 1 ust. 1 zachodzi konieczność zajęcia nieruchomości niebędących własnością INWESTORA, innych niż zlokalizowane w granicach istniejącego pasa drogowego drogi wojewódzkiej nr 492 INWESTOR dokona wszelkich czynności oraz poniesie wszelkie koszty niezbędne do prawidłowego uregulowania stanu ich własności tj. przekazania nieodpłatnie takich nieruchomości na rzecz Województwa Śląskiego.
5. Nieruchomości, o których mowa w ust. 2, 3 i 4 winny być wolne od wpisów i obciążeń w dziale III i dziale IV.
6. Regulacje, o których mowa w ust. 2, 3 i 4 należy przygotować w uzgodnieniu z Zarządem Dróg Wojewódzkich w Katowicach, a dokumentację geodezyjną należy wykonać na podstawie wytycznych Zarządu Dróg Wojewódzkich w Katowicach dostępnych na stronie internetowej www.zdw.katowice.pl (załącznik 1E).
7. Uregulowanie stanu prawnego nieruchomości, o których mowa w ust. 2, 3 i 4 winno nastąpić przed przekazaniem przebudowanego obiektu drogowego na rzecz Województwa Śląskiego zgodnie 
z § 7 ust. 1. 
§ 5
Zasady finansowania przedsięwzięcia
1. INWESTOR pokryje wszelkie koszty przygotowania i realizacji przedsięwzięcia będącego przedmiotem niniejszej umowy.
2. INWESTOR pokryje wszelkie koszty robót dodatkowych, niezbędnych do prawidłowego wykonania przedsięwzięcia, o którym mowa w § 1 ust. 1, których wykonanie stało się konieczne na skutek sytuacji niemożliwej wcześniej do przewidzenia oraz uzyska związane z nimi niezbędne uzgodnienia.
3. Zarząd Województwa Śląskiego nie odpowiada za żadne zobowiązania lub wydatki poniesione przez INWESTORA w związku z realizacją przedsięwzięcia będącego przedmiotem umowy.
4. INWESTOR nie oczekuje od Zarządu Województwa Śląskiego żadnego udziału finansowego przed rozpoczęciem, w trakcie oraz po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia będącego przedmiotem umowy.

§ 6
Realizacja przedsięwzięcia
1. Rozpoczęcie przez INWESTORA realizacji przedsięwzięcia, o którym mowa w § 1 ust. 1 nastąpi po protokolarnym przekazaniu terenu budowy przez Zarząd Dróg Wojewódzkich w Katowicach 
i udokumentowaniu aktualnego stanu odcinka drogi wojewódzkiej nr 492, przed wykonywaniem jakichkolwiek robót budowlanych.
2. Prowadzącym przedsięwzięcie będące przedmiotem umowy jest INWESTOR, który dokona przebudowy odcinka drogi wojewódzkiej nr 492 (ul. 11 Listopada) w miejscowości Kłobuck wraz z przebudową infrastruktury technicznej siłami własnymi lub zatrudnionych wykonawców, ponosząc wszelką odpowiedzialność z tytułu wykonywania działalności inwestycyjnej – w tym wobec osób trzecich, przy czym zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1409 z póź. zmianami..) INWESTOR ustanowi inspektora nadzoru inwestorskiego. Nadzór techniczny z ramienia zarządcy drogi będzie prowadził Zarząd Dróg Wojewódzkich w Katowicach. 
3. Zmiana organizacji ruchu na czas prowadzenia robót budowlanych związanych z przedsięwzięciem, 
o którym mowa w § 1 ust. 1 oraz docelowa organizacja ruchu po jego zakończeniu powinny zostać wprowadzone zgodnie z organizacjami ruchu zatwierdzonymi przez Marszałka Województwa Śląskiego.
4. INWESTOR zobowiąże wykonawcę do udzielenia gwarancji na wykonane roboty budowlane (w tym obejmujące wady wykonawcze oraz materiałowe) związane z przebudową odcinka drogi wojewódzkiej nr 492 (ul. 11 Listopada) w miejscowości Kłobuck, nie krótszej niż 60 miesięcy licząc od dnia dokonania odbioru końcowego oraz do udzielenia gwarancji na okres: 
•	24 miesięcy od dnia dokonania odbioru końcowego dla oznakowania cienkowarstwowego,
•	36 miesięcy od dnia dokonania odbioru końcowego dla oznakowania grubowarstwowego chemoutwardzalnego strukturalnego,
•	60 miesięcy od dnia dokonania odbioru końcowego dla oznakowania wykonane taśmami prefabrykowanymi
w zależności od zatwierdzonego projektu docelowej organizacji ruchu.
5. INWESTOR udzieli rękojmi za wady fizyczne na okres wskazany w ust. 4
6. INWESTOR usunie wadę na przebudowanym obiekcie drogowym niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 30 dni od wezwania Zarządu Dróg Wojewódzkich w Katowicach.
7. Na wniosek Zarządu Dróg Wojewódzkich w Katowicach w przypadku rażących zaniedbań podczas realizacji ww. przedsięwzięcia INWESTOR winien zapewnić wymianę kierownika budowy/inspektora nadzoru inwestorskiego.
8. INWESTOR zobowiązuje się porządkować na bieżąco tereny, na których zakończono roboty budowlane (dotyczy to również dróg dojazdowych, z których korzystał Inwestor, zaplecza budowy oraz wszelkich obiektów na obszarze budowy) oraz doprowadzić te tereny do stanu sprzed rozpoczęcia budowy.
9. INWESTOR będzie powiadamiać Zarząd Dróg Wojewódzkich w Katowicach o odbiorze robót zanikających 
i odbiorze końcowym przebudowywanego odcinka drogi wojewódzkiej nr 492 (ul. 11 Listopada) w miejscowości Kłobuck z odpowiednim wyprzedzeniem. W przypadku odbioru końcowego termin ten wynosi 
co najmniej 2 tygodnie.
10. Przedstawiciel Zarządu Dróg Wojewódzkich w Katowicach jest zobowiązany do przeprowadzenia odbioru końcowego przedsięwzięcia, o którym mowa w § 1 ust. 1, który zostanie udokumentowany stosownym raportem, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej umowy. Kopię tego raportu Zarząd Dróg Wojewódzkich w Katowicach niezwłocznie dostarczy do Wydziału Komunikacji i Transportu Urzędu Marszałkowskiego.
11. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przez Zarząd Dróg Wojewódzkich w Katowicach podczas ww. odbioru końcowego przebudowanego odcinka drogi wojewódzkiej nr 492 (ul. 11 Listopada) w miejscowości Kłobuck INWESTOR zobowiązuje się do niezwłocznego ich usunięcia i do pokrycia wszystkich kosztów związanych z tym usunięciem.

		§ 7
Przekazanie przebudowanego obiektu drogowego
1. INWESTOR po przebudowaniu odcinka drogi wojewódzkiej nr 492 (ul. 11 Listopada) w miejscowości Kłobuck przekaże, z zastrzeżeniem ust. 2, przebudowany obiekt drogowy Zarządowi Województwa Śląskiego nieodpłatnie, na podstawie protokołu zdawczo-odbiorczego. Przekazanie przebudowanego obiektu drogowego, będzie możliwe nie wcześniej niż po nieodpłatnym przekazaniu na rzecz Województwa Śląskiego nieruchomości, o których mowa w § 4 ust. 2, 3 i 4 oraz po wprowadzeniu docelowej organizacji ruchu, która została objęta przez organ zarządzający ruchem kontrolą wykonania zadań technicznych wynikających z realizacji projektu.
2. INWESTOR przekaże przebudowaną infrastrukturę techniczną właściwym podmiotom. 
3. INWESTOR określi do protokołu zdawczo-odbiorczego, o którym mowa w ust. 1, na podstawie poniesionych wydatków, wartość przedmiotu przekazania.
4. W związku z przebudowaniem i przekazaniem obiektu drogowego Zarządowi Województwa Śląskiego, INWESTOROWI nie przysługują żadne roszczenia finansowe względem Województwa Śląskiego.
5. Przejęcie przebudowanego obiektu drogowego przez zarządcę drogi wojewódzkiej – Zarząd Województwa Śląskiego nastąpi wraz z przejęciem gwarancji udzielonej/ych INWESTOROWI przez wykonawcę/ców przebudowy. W imieniu zarządcy drogi będzie uprawniony do występowania i dochodzenia roszczeń wynikających z udzielonych gwarancji Zarząd Dróg Wojewódzkich w Katowicach.
6. Przejęcie przebudowanego obiektu drogowego nastąpi z dniem podpisania przez obie strony protokołu zdawczo-odbiorczego.
7. INWESTOR zobowiązuje się do przekazania przebudowanego obiektu drogowego w terminie 
do dnia 31.12.2015 r. po wcześniejszym dokonaniu odbioru końcowego, o którym mowa 
w § 6 ust. 10. 
8. Z dniem przejęcia przebudowanego obiektu drogowego na Zarząd Województwa Śląskiego przechodzą:
▪ wszelkie obowiązki i koszty związane z jego utrzymaniem we właściwym stanie,
▪ wszelkie koszty wynikające z jego napraw (po upływie gwarancji) i innych koniecznych robót wynikające z przepisów o drogach publicznych, w tym dokonanych w wyniku uszkodzenia przekazanego obiektu drogowego,
▪ odpowiedzialność za szkody wobec osób trzecich powstałe po dniu przejęcia.
9. INWESTOR dostarczy do Wydziału Komunikacji i Transportu Urzędu Marszałkowskiego celem spisania protokołu zdawczo-odbiorczego, o którym mowa w ust. 1 następujące dokumenty:
a)	oświadczenie INWESTORA o całkowitej wartości brutto przedmiotu przekazania – przebudowanego odcinka drogi wojewódzkiej nr 492 (ul. 11 Listopada) w miejscowości Kłobuck,
b)	oświadczenie INWESTORA o zrealizowanej inwestycji w pasie drogowym/poza pasem drogowym,
c)	potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentacji dotyczącej udzielonych przez wykonawcę gwarancji na roboty budowlane prowadzone w związku z przebudową odcinka drogi wojewódzkiej 
nr 492 (ul. 11 Listopada) w miejscowości Kłobuck,
d)	potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię raportu zakończenia realizacji przedsięwzięcia, 
o którym mowa w § 6 ust. 10;
§ 8
Odpowiedzialność za szkody
1. Do dnia przekazania przebudowanego obiektu drogowego Zarządowi Województwa Śląskiego na podstawie protokołu, o którym mowa w § 7 ust. 1 odpowiedzialność za szkody wobec osób trzecich oraz zarządcy drogi – Zarządu Województwa Śląskiego ponosi INWESTOR.
2. INWESTOR zobowiązuje się wobec Zarządu Województwa Śląskiego do usuwania i pokrywania kosztów wszelkich ewentualnych szkód oraz zaspokajania roszczeń związanych z realizacją niniejszej umowy, 
a w szczególności INWESTOR ponosi pełną odpowiedzialność, w tym również za szkody poniesione przez osoby trzecie, związane lub pozostające w związku z realizacją umowy.

§ 9
Kary umowne
1. Za nieprzekazanie przebudowanego obiektu drogowego, w terminie określonym w § 7 ust. 7 INWESTOR zapłaci Województwu Śląskiemu karę umowną w wysokości 20.000 zł (dwadzieścia tysięcy złotych). Odstąpienie od kary umownej może nastąpić wyłącznie w przypadku uzasadnienia i udokumentowania przez INWESTORA, że nieprzekazanie przebudowanego obiektu drogowego w ww. terminie nastąpiło z przyczyn niezależnych od INWESTORA.
2. INWESTOR powinien co najmniej na 21 dni przed upływem terminu przekazania, o którym mowa w § 7 
ust. 7 dostarczyć do Wydziału Komunikacji i Transportu Urzędu Marszałkowskiego niezbędne dokumenty konieczne do sporządzenia projektu protokołu zdawczo-odbiorczego celem akceptacji jego treści przez INWESTORA oraz podpisania protokołu zdawczo-odbiorczego przez Strony.
3. Za nieuzasadnione wezwanie przedstawicieli Zarządu Dróg Wojewódzkich w Katowicach, do odbiorów, 
o których mowa w § 6 ust. 9, INWESTOR może zostać obciążony karą umowną w wysokości 
10 % kwoty, o której mowa w ust. 1.
4. W przypadku stwierdzenia rozpoczęcia prac drogowych bez wprowadzenia czasowej zmiany organizacji ruchu zgodnie z zatwierdzonym projektem, INWESTOR może zostać obciążony karą umowną w wysokości 
10 % kwoty, o której mowa w ust. 1.
5. Nieuiszczenie przez INWESTORA kary umownej wynikającej z wystawionej noty księgowej po uprzednich wezwaniach do zapłaty skutkuje skierowaniem sprawy na drogę postępowania sądowego.

§ 10
Postanowienia końcowe
1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
2. W celu przekazywania bieżących informacji związanych z realizacją zapisów stanowiących przedmiot niniejszej umowy, INWESTOR wskazuje następującą osobę jako umocowaną do kontaktów w ww. zakresie: ………………………… –  …………………………   tel. …….- ……… - ……...
3. Ze strony Zarządu Województwa Śląskiego osobą do kontaktów, o których mowa w ust. 2 jest:
Pan Bartosz Komur  –  pracownik Wydziału Komunikacji i Transportu   tel. 32 – 77 – 40 - 929.
4. INWESTOR nie może bez zgody Zarządu Województwa Śląskiego przenieść wierzytelności wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie.
5. Niniejsza umowa obowiązuje do dnia podpisania przez INWESTORA oraz Zarząd Województwa Śląskiego protokołu zdawczo-odbiorczego, o którym mowa w § 7 ust. 1.

§ 11
Rozstrzyganie ewentualnych sporów wynikłych na tle niniejszej umowy należy do sądu powszechnego właściwego ze względu na siedzibę Zarządu Województwa Śląskiego.

§ 12
Niniejszą umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zarządu Województwa Śląskiego oraz jeden dla INWESTORA.
	
Zarząd Województwa Śląskiego	INWESTOR

Załącznik nr 2 do umowy nr …………… z dnia ……………………

Raport zakończenia realizacji przedsięwzięcia pn.: „Przebudowa odcinka drogi wojewódzkiej nr 492 
(ul. 11 Listopada) w miejscowości Kłobuck”
podpisany w dniu …………………….

1.	Odbiór techniczny wykonania robót 
budowlanych zgodnie z dokumentacją techniczną.                                                                           jest / brak *

2.	Wykonanie zadań technicznych wynikających z realizacji
projektu zatwierdzonego przez Marszałka Województwa Śląskiego 
pismem nr …………………..………………... z dnia …………………….                                            jest / brak *

3.	Dokumentacja powykonawcza (w tym część geodezyjna oraz całość oznakowania) 
wersja drukowana i elektroniczna w formacie umożliwiającym edycję 
(np.: .dwg lub .dxf) zorientowanym w układzie geodezyjnym 2000                                                   jest / brak *

4.	Przekazanie kopii opieczętowanej dokumentacji oraz dokumentów 
potwierdzających realizację inwestycji w istniejącym pasie drogowym 
bądź poza istniejącym pasem drogowym                                                                                            tak / nie *

5.	Realizacja inwestycji                              w istniejącym pasie drogowym / poza istniejącym pasem drogowym *

6.	Regulacja prawna nieruchomości zajętych pod
pas drogi wojewódzkiej nr .....                                                                  zakończona / w trakcie / nie dotyczy *

7.	Zgoda na użytkowanie przebudowanego obiektu bądź
dokument, z którego wynika zgoda na eksploatację
w świetle ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. prawo budowlane                                                      jest / nie dotyczy *

* - niepotrzebne skreślić

Wykonawcą (działającym na rzecz INWESTORA) przebudowy odcinka drogi wojewódzkiej nr 492 był …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….
Uprawnienia z tytułu gwarancji na wykonane roboty budowlane wygasają dnia ……………………………….
Uprawnienia z tytułu gwarancji na oznakowanie poziome 
•	24 miesiące dla oznakowania cienkowarstwowego, *
•	36 miesiące dla oznakowania grubowarstwowego chemoutwardzalnego strukturalnego, *
•	60 miesiące dla oznakowania wykonane taśmami prefabrykowanymi *
wygasają dnia ……………………………….

* - niepotrzebne skreślić

Inne uwagi, ustalenia, postanowienia, zastrzeżenia wraz z ich uzasadnieniem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zarząd Dróg Wojewódzkich w Katowicach 	INWESTOR
………………………………………………………….                                     …………………………………………….
………………………………………………………….                                     …………………………………………….
………………………………………………………….                                     …………………………………………….
            (stanowisko, czytelny podpis, pieczątka)		     (imię i nazwisko, czytelny podpis, pieczątka)

UWAGA (Raport sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron)

Załącznik nr 1 do umowy nr …………… z dnia ……………………

	
	
      Lokalizacja i zakres przedsięwzięcia