Wniosek o przyznanie
	„Dyplomu Marszałka Województwa Śląskiego 
	za Zasługi dla Rozwoju Turystyki
	w roku …….”

I.	Wnioskodawca:
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II.	Dane personalne (kandydata – osoby fizycznej):
1) Imię i nazwisko..............................................................................................
2) Data i miejsce urodzenia................................................................................
     3) Obywatelstwo................................................................................................
4) Adres zamieszkania.......................................................................................
…………………………………………………………………………………
5) Mail...............................................................................................................
6) Miejsce pracy................................................................................................
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III.	Dane ogólne (w przypadku gdy kandydatem jest instytucja, organizacja, stowarzyszenie, itp.)                                                                                        
1) Nazwa..........................................................................................................
.........................................................................................................................
2) Siedziba i mail…………………………………………………………… ........................................................................................................................
3) Charakter działalności (statut).....................................................................
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IV.	Uzasadnienie wniosku                                                                               
1) Określenie dziedziny działalności ..............................................................
.........................................................................................................................
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2) Szczegółowa charakterystyka działalności kandydata przyczyniającej się do rozwoju turystyki w Województwie Śląskim
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V.	Wnoszę o przyznanie Dyplomu
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	/data/					/pieczęć/		       /podpis wnioskodawcy/

VI.	Nr uchwały Zarządu Województwa Śląskiego, przyznającej „Dyplom Marszałka Województwa za Zasługi dla Rozwoju Turystyki”. (wypełnia Urząd Marszałkowski)

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