Załącznik
do Uchwały Zarządu 
Województwa Śląskiego
Nr 116/308/IV/2014
z dnia28.01.2014 r. 	

Oddział ................................
PFRON w ............................
ul............................................
...............................................	

OŚWIADCZENIE

Samorząd Województwa............................................................. z siedzibą w 
                                                              (nazwa)
...................................................................................................................................... 
                                                         (miejscowość)
....................................................................................................................................... 
                                               (dokładny adres, nr kodu) 
reprezentowany przez: 

1).......................................................................... - ..................................................... 
                        (nazwisko, imię)                                                  (funkcja) 

2).......................................................................... - ...................................................... 
                       (nazwisko, imię)                                                   (funkcja) 

Działając w imieniu Samorządu Województwa ........................................ wyrażam/my gotowość realizacji „Programu wyrównywania różnic między regionami II”. 

.................................,                                  .................................       ................................ 
miejscowość i data                                     (podpisy i pieczątki imienne osób statutowo 
                                                                    uprawnionych do reprezentowania 
                                                                           Samorządu Województwa)