Załącznik nr 1 
do Ogłoszenia konkursu ofert  dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą: Wzmocnienie skutecznych oddziaływań profilaktycznych w województwie śląskim w 2022 roku – Wzór formularza oferty 

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty
(wypełnia ROPS)	Nr oferty
(wypełnia ROPS)	

Oferta realizacji zadania konkursowego 

w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego konkursu ofert  
dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą:

Wzmocnienie skutecznych oddziaływań profilaktycznych w województwie śląskim 
w 2022 roku

Numer zadania konkursowego
(niepotrzebne skreślić)	1	Realizacja w szkołach programów profilaktyki uniwersalnej zalecanych 
w ramach Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego .	
	2	Realizacja w placówkach pozaszkolnych dla dzieci i młodzieży programów profilaktycznych o naukowych podstawach lub sprawdzonej skuteczności, 
w szczególności zalecanych w ramach Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego.	
Nazwa Gminy/Powiatu
(Oferenta) 		
Nazwa własna projektu 
(nie więcej niż 30 znaków)		
Okres realizacji projektu	od   dd.mm.2022 roku    do    dd.mm.2022 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych (w pełnych złotych)	…zł	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – informacje o oferencie
1.	Dane adresowe i kontaktowe gminy/powiatu
1.1.	Pełna nazwa gminy/powiatu:		
1.2.	NIP:	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	
1.3.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	
1.4.	Dokładny adres siedziby gminy/powiatu:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku: 		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		
1.5.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku: 		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy: 		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.6.	Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania gminy/powiatu:	Imię i nazwisko: 		Funkcja:		
1.1.		Imię i nazwisko:		Funkcja:		
1.1.		Imię i nazwisko: 		Funkcja:		
1.7.	Numer/y telefonu:		
1.8.	Adres/y e-mail:		
1.9.	Strona internetowa:		
1.10.	Osoby uprawnione/ upoważnione 
do składania wyjaśnień dotyczących oferty:	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		
1.1.		W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		
1.11.	Jednostka/i organizacyjna/e bezpośrednio realizująca/e projekt:

(W przypadku więcej niż jednej jednostki należy informacje odpowiednio ponumerować)	Pełna nazwa jednostki:	1.
2. 	
	Adres jednostki:	Ulica:		
		Nr budynku:		Nr lokalu:		
		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
		Poczta:		
	Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		

2.	Konto bankowe oferenta
2.1.	Nazwa banku:	 	
2.2.	Numer rachunku bankowego,
na który należy przekazać środki finansowe:		

Część II – opis projektu oraz zakres rzeczowy do dofinansowania        

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji programów profilaktycznych o naukowych podstawach lub 
o sprawdzonej skuteczności, w szczególności zalecanych w ramach Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego (diagnoza potrzeb):

1.1.	Diagnoza potrzeb w zakresie realizacji programu/ów profilaktycznego/ych adresowanych do określonej grupy odbiorców:		
1.2.	Uzasadnienie wyboru realizacji ujętego w projekcie programu/ów profilaktycznego/ych:		
1.3.	Oznaczenie poziomu 
oddziaływania profilaktycznego: 

(właściwe oznaczyć znakiem X)		I  uniwersalny (pierwszorzędowy)	
		II  selektywny (drugorzędowy)	
		III  wskazujący (trzeciorzędowy)	
1.4.	Opis istotnych elementów wybranego/ych programu/ów:
(strategia profilaktyczna, metody oddziaływań itp.)		

2.	Zakładane cele i rezultaty realizacji projektu 
2.1.	Cel/e projektu:
        (cel powinien być odpowiedni do zidentyfikowanych potrzeb oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania)	
	
2.2.	Wskaźniki rezultatu realizacji projektu	
wskaźniki liczbowe:
(np.: liczba beneficjentów, liczba realizacji programu rekomendowanego itp.)  		
wskaźniki jakościowe: 
(opisowe, np.: rozszerzenie oferty skutecznych oddziaływań profilaktycznych, itp.)		

3.	Opis adresatów projektu (grup/y docelowych/ej) 
3.1.	Charakterystyka grupy docelowej projektu, liczba:
	Wyszczególnienie:	Liczba osób wg wieku	Łącznie	
		6	7-18	19-64	65+		
	Dzieci i młodzież						
	Rodzice/opiekunowie				
	Nauczyciele 				
	Wychowawcy				
	Psychologowie szkolni				
	Pedagodzy szkolni				
	Uwagi: 		
3.2.	Rekrutacja beneficjentów, 
w tym:	Kryteria udziału w projekcie:		
	Sposób rekrutacji beneficjentów: 
(gdzie i jakie działania)		

4.	Szczegółowy opis sposobu realizacji projektu

Lp.	4.1.	Działania – szczegółowy opis
(opis musi być zgodny z harmonogramem działań
i kosztorysem oraz winien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz 
z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań)	4.2.	Uzasadnienie planowanych działań na podstawie wskazań ujętych w § 2 Ogłoszenia – Szczegółowy opis zadań konkursowych:
a)	Wykazać adekwatność działań będących odpowiedzią 
na zdiagnozowany problem oraz wyznaczone cele zadania. 
b)	Uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych.	

			

			

4.3.	Miejsce wykonania projektu: (wymienić szkoły i oddziały klasowe, w których będzie realizowany projekt lub placówki pozaszkolne dla dzieci 
i młodzieży)		
4.4.	Ewaluacja projektu: 
(opisać cel i sposób ewaluacji projektu)	

	
5.	Realizacja lokalnych i regionalnych założeń strategicznych i programowych
5.1.	Lokalne dokumenty programowe: 
(wskazać dokument gminny lub powiatowy (np.: gminny program rozwiązywania problemów uzależnień/ powiatowa strategia rozwiązywania problemów społecznych) i określić 
w jaki sposób projekt wpisuje się 
w realizację tego dokumentu)	
	
5.2.	Program przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim na lata 2022-2030 (wskazać w jaki sposób projekt, stanowi realizację programu stosownie do zadania konkursowego)		

6.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji projektu
6.1.	Zasoby lokalowe: 
(należy podać na potrzeby realizacji projektu powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny)		
6.2.	Zasoby rzeczowe: (należy krótko opisać posiadane/ będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/ sprzęt służące realizacji projektu)		

7.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów projektu wraz z informacjami 
na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach projektu.
7.1.	Liczba osób 
w zespole realizatorów projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy stanowiących wkład osobowy.	
4.1.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		w tym: liczba wolontariuszy:		

7.2.	Wykaz osób realizujących projekt – kadry realizującej poszczególne działania	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa 
o pracę, zlecenia, 
o dzieło, wolontariat)	

					

8.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu oraz zakres współpracy 
Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji projektu	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja
o współpracy)	

					

9.	Harmonogram realizacji projektu (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań)
Lp.	Nazwa działania 
według szczegółowego opisu działań planowanych 
do realizacji ujętych w Części II pkt 4	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

10.	Informacje o wcześniejszej działalności (maksymalnie ostanie 3 lata) podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w ogłoszeniu Konkursu ofert.

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

1.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację projektu:
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	  wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	  wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		 w ramach wolontariatu    _,_ _ zł			
•	inne źródła: 	w tym:       	_,_ _		
•					

2.	Kosztorys projektu ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 10 Ogłoszenia i w załączniku nr 6 do Ogłoszenia konkursu. Należy pamiętać, że zadania konkursowe są finansowane z rozdziałów 85153 - Zwalczanie narkomanii oraz 85154 - Przeciwdziałanie alkoholizmowi.

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt projektu w zł, w tym:	
		jednostka miary	liczba jednostek	koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
I	Koszty merytoryczne:								
1									
2									
									
II	Koszty administracyjne:								
1									
2									
									
	Ogółem:					

1.	
3.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

................................................................................
                             (pieczęć Gminy/Powiatu)

..................................................................................................................................
                                                             (pieczęć oraz podpis osoby uprawnionej)

..................................................................................................................................
                                                             (pieczęć oraz podpis osoby uprawnionej)

..................................................................................................................................
                                                            (kontrasygnata skarbnika) 

Załączniki:
Lp.	Wyszczególnienie
należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla Gminy/Powiatu zgodnie § 2 i § 4 Ogłoszenia konkursu	

		

		

Część IV –  Oświadczenia oferenta składane na potrzeby ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego Konkursu ofert dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą: Wzmocnienie skutecznych oddziaływań profilaktycznych w województwie śląskim w 2022 roku.

Gmina/Powiat ……………………………..

Oświadczenia osoby reprezentującej gminę składającą ofertę
(Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:	

1.	
W stosunku do Gminy/Powiatu …………..………………. nie stwierdzono niezgodnego 
z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.	

2.	
Nie byłem(am) karany(a) ukarana za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych 
z dysponowaniem środkami publicznymi.	

3.	
Gmina/Powiat  ……..…………………… jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.	

4.	
Kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z niniejszą ofertą
i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.	

5.	
Gmina/Powiat ……………………………… 

Składająca/y niniejszą ofertę     nie zalega *)     zalega *)    z opłacaniem należności z tytułu

zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne.

*) niepotrzebne skreślić	

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Gminy/Powiatu)	

	
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Gminy/{Powiatu)	

Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (wypełnić właściwy wariant).
      
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

1.	
Oświadczam, że  Gmina/Powiat ………………………… nie będzie rozliczał/a podatku VAT za towary 
i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został/y według wartości brutto.

2.	
Oświadczam, że Gmina/Powiat  ……………………… będzie rozliczał/a podatek VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości netto. Kwota podatku VAT nie stanowi wkładu własnego Gminy/Powiatu.

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Gminy/Powiatu)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Gminy/Powiatu)	

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych

Na podstawie art. 14 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142, e‑mail: rops@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 68.
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodki Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142 to: e‑mail: psobusik@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 84.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu naboru i oceny ofert i wniosków o dofinansowanie zadań w ramach realizacji zadań w obszarze przeciwdziałania narkomanii, profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych oraz kontroli złożonych sprawozdań z realizacji w/w zadań a także w celach archiwalnych.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w powyższym celu jest art. 14 i art. 15 ustawy 
z dnia 11 września 2015 roku o zdrowiu publicznym (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) oraz art. 6 ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4.	Pozyskano następujące kategorie danych osobowych: imię, nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, bankom, podmiotom zajmującym się archiwizacją, dostawcom usług hostingowych a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją oraz publikowane w BIP Urzędu, na stronach internetowych Urzędu oraz na tablicy ogłoszeń Urzędu.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji.
7.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania.  
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
9.	Źródłem pochodzenia Pani/Pana danych osobowych jest oferta złożona na podstawie art. 14 i art. 15 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o zdrowiu publicznym na realizację zadań z zakresu zdrowia publicznego – profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień i nie pochodzą one ze źródeł publicznie dostępnych.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
11.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	
Oświadczam, że Gmina/Powiat przekazał/a w formie pisemnej powyższą informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych wszystkim osobom, których dane zawarto w treści niniejszej oferty.	

	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Gminy/Powiatu)	

			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Gminy/Powiatu)