Załącznik nr 2 
do Ogłoszenia Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w 2022 roku – profilaktyka 
– Wzór formularza oferty dla zadania nr 2

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Oferta realizacji zadania konkursowego dla zadania nr 2 
w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego 

Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w 2022 roku
 – profilaktyka 

Numer i nazwa zadania:	2	Wzmocnienie działań na rzecz realizacji programów profilaktycznych o naukowych podstawach lub o potwierdzonej skuteczności, w szczególności zalecanych 
w ramach Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego.	
Numer i nazwa działania 
(właściwe oznaczyć „x”)		2.1	Realizacja programów profilaktyki zachowań ryzykownych, w tym problemów alkoholowych, narkomanii, uzależnienia od zachowań o naukowych podstawach lub dowiedzionej skuteczności.	
		2.2	Wspieranie działalności placówek wsparcia dziennego dla dzieci i młodzieży 
z uwzględnieniem socjoterapii oraz profilaktyki zachowań ryzykownych.	
Nazwa oferenta:		
Nazwa własna projektu:
(nie więcej niż 30 znaków)		
Okres realizacji projektu:	od   dd.mm.2022 roku    do    dd.mm.2022 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych:
(w pełnych złotych)	______________ zł	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – informacje o oferencie
1.	Dane adresowe i kontaktowe oferenta
1.1.	Pełna nazwa oferenta:	Zgodnie z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim	
1.1.			

1.2.	Forma prawna:		

1.3.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, innym rejestrze lub ewidencji:		

1.4.	Data wpisu, rejestracji lub utworzenia:		

1.5.	NIP:	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	

1.6.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	

1.7.	Dokładny adres siedziby oferenta:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.8.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.9.	Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania oferenta:	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		

1.10.	Numer/y telefonu:		1.11.	WWW:		
1.12.	Adres e-mail:		1.13.	Adres e-mail		

1.14.	Osoby uprawnione/ upoważnione do składania wyjaśnień dotyczących oferty:
(zgodnie ze statutem oferenta i stosownym rejestrem)	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
	W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
1.15.	Placówka bezpośrednio realizująca zadanie:
(zgodnie ze statutem oferenta lub/i stosownym rejestrem)	Pełna nazwa placówki:		
1.1.		Adres placówki:	Ulica:		
1.1.			Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.			Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.			Poczta:		
1.1.			Gmina:		
1.1.			Powiat:		
1.1.		Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		

2.	Działalność oferenta
2.1.	Zakres działalności statutowej oferenta:		

2.2.	Przedmiot działalności gospodarczej oferenta:		

3.	Konto bankowe oferenta
3.1.	Nazwa banku:	 	

3.2.	Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki finansowe:		

Część II – opis projektu oraz zakres rzeczowy do dofinansowania        

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (diagnoza problemu)
1.1.	Diagnoza problemu
(krótka analiza zawierająca opis potrzeb stosownie do zadania konkursowego)	1.2.	Uzasadnienie konieczności realizacji projektu:	

	

	

1.3.	Miejsce wykonania zadania:
(wszystkie miejsca, które są wskazane w ofercie)	

1.a) Uzasadnienie potrzeby realizacji programów profilaktycznych o naukowych podstawach lub 
o sprawdzonej skuteczności, w szczególności zalecanych w ramach Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego (diagnoza potrzeb):

1.1.	Diagnoza potrzeb w zakresie realizacji programu/ów profilaktycznego/ych adresowanych do określonej grupy odbiorców:		
1.2.	Uzasadnienie wyboru realizacji ujętego w projekcie programu/ów profilaktycznego/ych:		
1.3.	Oznaczenie poziomu 
oddziaływania profilaktycznego: 

(właściwe oznaczyć znakiem X)		I  uniwersalny (pierwszorzędowy)	
		II  selektywny (drugorzędowy)	
		III  wskazujący (trzeciorzędowy)	
1.4.	Opis istotnych elementów wybranego/ych programu/ów:
(strategia profilaktyczna, metody oddziaływań itp.)		

1.b) Dotyczy działania 2.2.: 
Opis oddziaływań w zakresie socjoterapii:
Należy uwzględnić oddziaływania socjoterapeutyczne zgodne ze zdiagnozowanymi potrzebami grupy docelowej oraz założonymi celami projektu.	

2.	Zakładane cele i rezultaty projektu 

2.1.	Cel/e projektu:
        (cel powinien być odpowiedni do zidentyfikowanych potrzeb oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania)	
	
2.2.	Wskaźniki rezultatu realizacji projektu	
wskaźniki liczbowe:
(np.: liczba beneficjentów, liczba realizacji programu rekomendowanego itp.)  		
wskaźniki jakościowe: 
(opisowe, np.: rozszerzenie oferty skutecznych oddziaływań profilaktycznych, itp.)		
2.3.	Ewaluacja projektu
Należy opisać cel i sposób ewaluacji projektu.	

2.4.	Zasięg projektu:
(terytorium oddziaływań lub/i miejsce zamieszkania beneficjentów)	Właściwe Zaznacz „X”	Zasięg 	Wymienić właściwe gminy, powiaty, województwa.
Miasto na prawach powiatu jest gminą, a nie powiatem.	
1.1.			Lokalny 
(jedna gmina)		
		Ponadlokalny 
(co najmniej dwie gminy)		
		Powiatowy 
(cały powiat)		
		Ponad powiatowy 
(co najmniej dwa powiaty)		
		Regionalny 
(województwo śląskie)		
		Ponadregionalny 
(co najmniej dwa regiony, 
w tym województwo śląskie)		

3.	Opis adresatów projektu (grup/y docelowych/ej)

3.1.	Charakterystyka grupy docelowej projektu, liczba:
	Wyszczególnienie:	Liczba osób wg wieku	Łącznie	
		0-6	7-18	19-64	65+		
	Dzieci i młodzież						
	Rodzice/opiekunowie						
	Nauczyciele						
	Wychowawcy						
	Psychologowie szkolni						
	Pedagodzy szkolni						
	Inni: 
(Proszę
 wymienić jacy)							
	Inni: 
(Proszę
 wymienić jacy)							
	Liczba beneficjentów ogółem:		
	Liczba rodzin objętych projektem:		
	Uwagi: 		
3.2.	Rekrutacja beneficjentów, 
w tym:	Kryteria udziału w projekcie:		
	Sposób rekrutacji beneficjentów:
(gdzie i jakie działania)		

4.	Szczegółowy opis sposobu realizacji projektu
Lp.	4.1.	Działania – szczegółowy opis
(opis musi być zgodny z harmonogramem działań
i kosztorysem oraz winien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz 
z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań)	4.2.	Uzasadnienie planowanych działań na podstawie wskazań ujętych w § 2 Ogłoszenia – Szczegółowy opis zadań konkursowych:
a)	Wykazać adekwatność działań będących odpowiedzią 
na zdiagnozowany problem oraz wyznaczone cele zadania. 
b)	Uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych.	

			

5.	Realizacja regionalnych programów 

Program przeciwdziałania uzależnieniom 
w województwie śląskim na lata 2022-2030 
(aktywne łącze) 	Należy wskazać w jaki sposób projekt, stanowi realizację programu stosownie do zadania konkursowego.	

6.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji projektu
6.1.	Zasoby lokalowe:	Należy podać na potrzeby realizacji projektu powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny.	
4.1.		

6.2.	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji projektu. 	
4.1.		

7.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów zadania wraz z informacjami 
na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach projektu.
7.1.	Liczba osób w zespole realizatorów projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy lub/i liczby osób pracujących społecznie stanowiących wkład osobowy.	
4.1.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		
4.1.		w tym:	liczba wolontariuszy:		
4.1.			liczba osób pracujących społecznie:		

7.2.	Wykaz osób realizujących projekt – kadry realizującej poszczególne działania.	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat, praca społeczna)	

					

8.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu oraz zakres współpracy.
8.1.	 Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji zadania.	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja o współpracy)	

					

9.	Harmonogram realizacji projektu (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań).
Lp.	Nazwa działania 
według szczegółowego opisu działań planowanych do realizacji ujętych w Części II pkt 4	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

10.	Informacje o wcześniejszej działalności (maksymalnie ostanie 3 lata) podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w ogłoszeniu Konkursu ofert.

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

1.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację projektu:

Źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	w ramach wolontariatu _,_ _ zł

2.  w ramach pracy społecznej członków podmiotu _,_ _ zł			
•	inni sponsorzy publiczni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	…………….. na  podstawie ……………….

2.    …………….. na  podstawie ……………….			
•	inni sponsorzy prywatni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	…………….. na  podstawie ……………….

2.   …………….. na  podstawie ……………….			

2.	Kosztorys projektu ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 8  Ogłoszenia konkursu oraz załącznik 
nr 7 do Ogłoszenia. 

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt projektu w zł, w tym:	
		Jednostka miary	Liczba jednostek	Koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
I	Koszty merytoryczne:								
1									
2									
									
II	Koszty administracyjne:								
1									
2									
									
	Ogółem:					

1.	Struktura procentowa planowanych wydatków z wnioskowanych środków finansowych  
Koszty administracyjne planowane do wydatkowania z wnioskowanych środków finansowych w kwocie
_ _, _ _ zł stanowi _ _ % kwoty wnioskowanych środków finansowych.	

2.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

........................................................
               (pieczęć podmiotu)

........................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y osoby/osób reprezentującej/ych podmiot)

Załączniki do oferty:
Lp.	Wyszczególnienie
należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla podmiotu zgodnie 
§ 2 i § 4 Ogłoszenia konkursu	

		

Część IV –  Oświadczenia oferenta składane na potrzeby konkursu ofert w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim w 2022 roku – profilaktyka 

........................................................
                  (nazwa oferenta)

1.	Oświadczenia osoby reprezentującej podmiot składający ofertę
         (Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:	

1.	
W stosunku do ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.	

2.	
Nie byłem(am) karany(a) ukarana za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi.	

3.	
………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje 
się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym
i rzeczowym.	

4.	
Kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z niniejszą ofertą i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.	

5.	

………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
Składająca/y niniejszą ofertę     nie zalega *)     zalega *)    z opłacaniem należności z tytułu

zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne.

*) niepotrzebne skreślić	

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

2.	Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (wypełnić właściwy wariant).         
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

1.	
Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)

nie będzie rozliczał/a podatku VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych 
przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został/y według wartości brutto.

2.	
Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
będzie rozliczał/a podatek VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych 
na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości netto. 
Kwota podatku VAT nie stanowi wkładu własnego Podmiotu.

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych

Na podstawie art. 14 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142, e‑mail: rops@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 68.
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodki Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142 to: e‑mail: psobusik@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 84.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu naboru i oceny ofert i wniosków o dofinansowanie zadań w ramach realizacji zadań w obszarze przeciwdziałania narkomanii, profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych oraz kontroli złożonych sprawozdań z realizacji w/w zadań a także w celach archiwalnych.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w powyższym celu jest art. 14 i art. 15 ustawy 
z dnia 11 września 2015 roku o zdrowiu publicznym (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) oraz art. 6 ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4.	Pozyskano następujące kategorie danych osobowych: imię, nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, bankom, podmiotom zajmującym się archiwizacją, dostawcom usług hostingowych a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją oraz publikowane w BIP Urzędu, na stronach internetowych Urzędu oraz na tablicy ogłoszeń Urzędu.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji.
7.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania.  
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
9.	Źródłem pochodzenia Pani/Pana danych osobowych jest oferta złożona na podstawie art. 14 i art. 15 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o zdrowiu publicznym na realizację zadań z zakresu zdrowia publicznego – profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień i nie pochodzą one ze źródeł publicznie dostępnych.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
11.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

Oświadczam, że …………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
przekazał w formie pisemnej powyższą informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych wszystkim osobom, których dane zawarto w treści niniejszej oferty.

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę)