Załącznik nr 1 do Wniosku o przyznanie stypendium

Oświadczenie kandydata na opiekuna dydaktycznego Stypendysty w związku z udziałem 
w VII edycji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty.

I. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy		
		
II. Imię i nazwisko Kandydata na Opiekuna Dydaktycznego		
III. Telefon kontaktowy		
IV. Aktualny adres e-mail*		
*na wskazany adres e-mail będą przekazywane ważne informacje i dokumenty związane z projektem	

Ja niżej podpisany oświadczam, iż zobowiązuję się w roku szkolnym 2022/2023 do: 

1.	Sprawowania opieki merytorycznej nad ww. uczniem/uczennicą, tj.:
a) przygotowania wraz z uczniem/uczennicą, Planu Rozwoju Ucznia;
b) pomocy uczniowi/uczennicy w osiąganiu zaplanowanych rezultatów;
c) pomocy uczniowi/uczennicy w realizacji Planu Rozwoju Ucznia, w tym przede wszystkim wskazanych w nim celów edukacyjnych;
d) wspierania ucznia/uczennicy w wykorzystaniu stypendium na cele edukacyjne;
e) monitorowania osiągnięć edukacyjnych ucznia/uczennicy.
2.	Zaangażowania w realizację zadań i czynności, o których mowa w pkt 1.
3.	Podpisania umowy dotyczącej pełnienia opieki dydaktycznej w terminie wskazanym przez Departament Europejskiego Funduszu Społecznego;
4.	Zapoznania się z przepisami Regulaminu i ich przestrzegania;
5.	Sporządzenia i złożenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej w terminie określonym w umowie sprawozdania z realizacji Planu Rozwoju Ucznia.
6.	Poinformowania Beneficjenta, za pomocą środków komunikacji elektronicznej, o zaistnieniu wymienionych w § 10 ust. 1 Regulaminu przesłanek do pozbawienia ucznia/uczennicy prawa do otrzymywania stypendium, w terminie 7 dni roboczych od dnia zaistnienia tych okoliczności.
7.	Niezwłocznego poinformowania Beneficjenta, za pomocą środków komunikacji elektronicznej, o zaprzestaniu sprawowania opieki dydaktycznej nad uczniem / uczniami.
8.	Udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Beneficjenta.

Jednocześnie oświadczam, że:

a)	Plan Rozwoju Ucznia został przygotowany wspólnie z uczniem/uczennicą.
b)	Akceptuję przedmiotowy Plan Rozwoju Ucznia.
c)	Zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – VII edycja realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 i akceptuję wszystkie jego postanowienia.
d)	Zapoznałem/am się z dokumentacją projektową. 
e)	W roku szkolnym 2022/2023 jestem zatrudniony/a w szkole, do której uczęszcza uczeń/uczennica, od którego składany jest wniosek o przyznanie stypendium. 
f)	Moje dotychczasowe obciążenie zawodowe nie wyklucza możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji wszystkich zadań powierzonych w ramach opieki dydaktycznej.
W przypadku nieprzyznania ww. uczniowi / uczennicy stypendium nie będę sobie rościł prawa do zawarcia umowy cywilnoprawnej.

Oświadczenie dotyczące danych osobowych:
1.	Oświadczam, że dane wyszczególnione w punktach I – IV  niniejszego oświadczenia są zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku zmian niezwłocznie poinformuję o tym fakcie pracowników Zespołu ds. realizacji projektu pn. “Śląskie. Inwestujemy w talenty”, funkcjonującego w Departamencie Europejskiego Funduszu Społecznego.
2.	Oświadczam, że w przypadku przyznania stypendium uczniowi/uczennicy przekażę dodatkowe dane osobowe wymagane od opiekuna dydaktycznego w ramach projektu Europejskiego Funduszu Społecznego obejmujące w szczególności: pierwsze imię, drugie imię, nazwisko, nazwisko rodowe, obywatelstwo, płeć, wiek, pesel, data urodzenia, nr telefonu, adres e-mail, adres stałego zamieszkania, zameldowania i do korespondencji: województwo, miejscowość, gmina, dzielnica, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, skrytka pocztowa, numer konta bankowego, nazwę banku, imię i nazwisko posiadacza konta bankowego, rodzaj/serię i numer dokumentu, dane Urzędu Skarbowego: numer, miejscowość, ulica, numer lokalu, oddział NFZ, status na rynku pracy: bezrobotny/student/emeryt/rencista, orzeczenie o niepełnosprawności, formę zatrudnienia, dodatkową formę zatrudnienia, obecne miejsce pracy, kod wykonywanego zawodu, wysokość wynagrodzenia, dane ws. ubezpieczeń społecznych, informację ws. prowadzenia działalności gospodarczej, formę identyfikacji podatkowej - NIP. 
3.	Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. przyjmuję do wiadomości, iż: 
a)	Administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego, z siedzibą w Katowicach przy ul. Ligonia 46, e-mail: kancelaria@slaskie.pl, www.bip.slaskie.pl, www.slaskie.pl.
b)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres e- mail: daneosobowe@slaskie.pl.
c)	Moje dane osobowe, w związku ze złożeniem wniosku o przyznanie stypendium w ramach programu wspierania edukacji uzdolnionej młodzieży, będą przetwarzane w celu obsługi i realizacji projektu „Śląskie. Inwestujemy w talenty – VII edycja”, w tym:
•	rekrutacji uczniów do projektu;
•	archiwizacji dokumentacji projektu.
Moje dane osobowe w przypadku zakwalifikowania (przyznania stypendium uczniowi/uczennicy) do projektu dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL) będą przetwarzane także do celów:
•	udzielenia wsparcia (w tym podpisywania umów cywilnoprawnych);
•	potwierdzenia kwalifikowalności wydatków;
•	monitoringu;
•	ewaluacji;
•	kontroli;
•	audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje;
•	sprawozdawczości;
•	rozliczenia projektu;
•	odzyskiwania wypłaconych beneficjentowi środków dofinansowania;
•	zachowania trwałości projektu;
•	badań i analiz;
•	działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WSL 2014-2020 (w tym organizacji przedsięwzięć dotyczących informacji i promocji projektu - działania te mogą obejmować także upublicznianie wizerunku);
•	archiwizacji.
Podstawami prawnymi przetwarzania moich danych osobowych są:
•	zawarta umowa lub działania prowadzące do zawarcia takiej umowy (art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dalej: RODO);
•	obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g, j RODO);
•	realizacja zadań publicznych przez administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO);
wynikające z:
•	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 - w szczególności art. 6, 9, 19, 23, 52;
•	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 – w szczególności art. 54 ust. 1 i 2, art. 56 ust. 3 i 4, art. 122, 125, 126;
•	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 – w szczególności załącznik nr 1;
•	ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa – w szczególności art. 11;
•	ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty – art. 90t;
•	ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych - w szczególności art. 184-195, 206-207, 210;
•	uchwały Sejmiku Województwa Śląskiego w sprawie przyjęcia Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu „Śląskie. Inwestujemy w talenty”, realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020;
•	ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach - art. 6.
d)	Moje dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych w związku z realizacją celów o których mowa w lit. c, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, dostawcom systemów informatycznych i usług IT, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorom platform do komunikacji elektronicznej (w przypadku komunikacji elektronicznej), podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020 na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta w tym analiz, ekspertyz, ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego, wykonawcom/organizatorom przedsięwzięć dotyczących informacji i promocji projektu, podmiotom realizującym archiwizację, podmiotom zapewniającym obsługę bankową (jeżeli dotyczy), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu;
e)	Dane osobowe będą przechowywane do czasu zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (art. 140 i 141 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 dnia 17 grudnia 2013 r.) bez uszczerbku dla zasad regulujących pomoc publiczną oraz krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów;
f)	Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu (wobec przetwarzania opartego o wykonanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi), prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
g)	Administrator danych osobowych, na mocy art.17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych;
h)	Podanie przeze mnie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie;
i)	Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.

…………………………………………………..	…………………………………………………..
(miejscowość)	(data podpisania oświadczenia)
…………………………………………………..
(podpis kandydata 
na opiekuna dydaktycznego)