Załącznik do Regulaminu Konkursu 

WNIOSEK O PRZYZNANIE WYRÓŻNIENIA 
W KONKURSIE „AMBASADORZY SREBRNEGO POKOLENIA WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO 2022”

I. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU SPORZĄDZAJĄCEGO WNIOSEK 
(PODMIOT ZGŁASZAJĄCY)	
Nazwa podmiotu

	
Typ wnioskodawcy
Oznacz „X” właściwą odpowiedź 	 gmina
 powiat
 gminna jednostka organizacyjna 
 powiatowa jednostka organizacyjna 
 organizacja pozarządowa
 osoba prawna lub jednostka organizacyjna działająca na podstawie przepisów o stosunku  Państwa do Kościoła Katolickiego w RP, 
o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, 
 gminna rada seniorów
  inny podmiot, niebędący osobą fizyczną	
Adres  podmiotu 

	
Numer telefonu

	
Adres e-mail

	
II. DANE OSOBY FIZYCZNEJ ZGŁOSZONEJ DO OTRZYMANIA WYRÓŻNIENIA (KANDYDATA/KANDYDATKI)	
Imię i nazwisko 

	
Data urodzenia

Miejscowość, w której mieszka kandydat/kandydatka 	

	
Stanowisko lub zajmowana funkcja 	

Numer telefonu do kandydata/kandydatki		
Adres e-mail do kandydata/kandydatki		
III. UZASADNIENIE WNIOSKU O PRZYZNANIE WYRÓŻNIENIA 	
1. Wypełnianie kryterium danej kategorii. W przypadku kategorii a)-c) również obszar terytorialny, zakres tematyczny, adresaci działań. W przypadku kategorii d) zaangażowanie w pracę, wykorzystywanie kompetencji.  
Np. należy wymienić i krótko opisać: - gdzie (na jakim terenie) prowadzone są działania np. miasto, 
-  jaki jest ich zakres tematyczny np. działania edukacyjne – warsztaty językowe,
- jaki rodzaj pracy zawodowej jest wykonywany.  
Maksymalnie 0,5 strony opisu
(0-10 pkt)	

	
2. Liczba i rodzaj podejmowanych działań w przypadku kategorii a)-c). W przypadku kategorii d) bycie mentorem dla młodych/nowych pracowników.
Należy wymienić i krótko opisać jakiego rodzaju działania i w jakiej liczbie podejmowane są przez kandydata/kandydatkę,
np. organizacja spotkań o tematyce zdrowotnej – 5 spotkań. 
Lub jak kandydat/kandydatka szkoli inne osoby.
Maksymalnie 0,5 strony opisu
(0-10 pkt)	

	
3. Prowadzenie działań doraźnie/jednorazowo lub stale/cyklicznie 
Należy określić, czy działania prowadzone są doraźnie/jednorazowo lub stale/cyklicznie oraz przywołać (gdy to możliwe) daty lub okres ich realizacji 
Maksymalnie 0,5 strony opisu
(0-6 pkt)	

	
4. Liczba partnerów (osób lub podmiotów) zaangażowanych w działania w przypadku kategorii a)-c). W przypadku kategorii d) współpraca w miejscu zatrudnienia
Należy wskazać, ilu partnerów
 np. organizacji pozarządowych, urzędów lub jak wiele osób kandydat zaangażował /kandydatka zaangażowała 
w prowadzone działania. Lub z kim kandydat/kandydatka współpracuje w pracy 
Maksymalnie 0,5 strony opisu
(0-5 pkt)	

	
IV. ZAŁĄCZNIKI NR 1 
Proszę wymienić załączone do wniosku opinie, rekomendacje i podziękowania uzyskane przez kandydata/kandydatkę dotyczące opisywanych przedsięwzięć (maksymalnie 5) 
(0-5 pkt)	
1.
2.
3.
4.
5. 	
V. ZAŁĄCZNIKI NR 2
Proszę wymienić inne załączniki do wniosku dokumentujące działalność kandydata/kandydatki np. broszury, foldery, informacje prasowe itp.	
1.
2.
3.
4.
5.	
VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 	
Potwierdzam znajomość i przyjmuję do stosowania Regulamin Konkursu „Ambasadorzy Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2022” przyjęty uchwałą nr ……… Zarządu Województwa Śląskiego z dnia............

…………………………………………
(Pieczęć podmiotu zgłaszającego)

…………………………………………………………
(Data i podpis osoby występującej/podpisy osób występujących w imieniu podmiotu zgłaszającego)	

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142, e mail: rops@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 68.
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodki Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142 to: e-mail: psobusik@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 84.
3.	Pani/Pana dane osobowe jako reprezentanta podmiotu zgłaszającego kandydata do konkursu „Ambasadorzy Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2022” będą przetwarzane w celu związanym z organizacją tego konkursu (w szczególności naborem zgłoszeń kandydatów) a także w celach archiwalnych. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w powyższych celach są: wykonywanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi wynikającego z art. 21 pkt 4 ustawy oraz art. 113 ust. 1 o pomocy społecznej (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) oraz obowiązek prawny ciążący na administratorze, wynikający z art. 6 ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom zajmującym się archiwizacją, dostawcom systemów informatycznych i usług IT a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją oraz publikowane w BIP ROPS, na stronach internetowych ROPS lub Województwa Śląskiego oraz na tablicy ogłoszeń ROPS.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z kategorią archiwalną A, tj. przez okres 25 lat liczony od 1 stycznia roku następującego po roku wytworzenia dokumentacji zawierającej te dane.
6.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 RODO), prawo do ograniczenia ich przetwarzania oraz prawo wniesienia sprzeciwu (wobec przetwarzania opartego o wykonywanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi).  
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednakże konieczne do złożenia wniosku o przyznanie nagrody indywidualnej w konkursie „Ambasadorzy Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2022”. Niepodanie danych skutkuje brakiem możliwości rozpatrzenia złożonego wniosku.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Załącznik do wniosku o przyznanie wyróżnienia w konkursie „Ambasadorzy Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2022”

Imię i nazwisko Kandydata: ………………………………………………

ZGODA KANDYDATA NA UDZIAŁ W KONKURSIE

1.	Wyrażam zgodę na udział w Konkursie „Ambasadorzy Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2022” oraz potwierdzam zgodność informacji podanych w formularzu zgłoszeniowym złożonym przez ………………………………………………................................................................ .                              
		                        (nazwa i adres podmiotu zgłaszającego) 

2.	Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem Konkursu „Ambasadorzy Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2022” przyjętym uchwałą nr …….. Zarządu Województwa Śląskiego z dnia ....................
3.	Przyjmuję do wiadomości, iż opis mojej sylwetki zostanie opublikowany na stronach internetowych: www.rops-katowice.pl, www.slaskie.pl oraz w materiałach promocyjnych powstałych w czasie trwania konkursu.

………………………………………………
(miejscowość, data)
	………………………………………………
           (podpis kandydata)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku 
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informujemy, iż
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych, które zawarte są w niniejszym wniosku jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142, e‑mail: rops@rops-katowice.pl , tel. 32 730 68 68.
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodki Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142 to: e-mail: psobusik@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 84.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu organizacji i promocji konkursu „Ambasadorzy Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2022” tj. oceny formalnej i merytorycznej wniosku, wyłonienia laureatów konkursu, udziału w wydarzeniu związanym z wręczeniem nagród laureatom konkursu, publikacji sylwetek kandydatów a także w celach archiwalnych.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w powyższym celu są: wykonywanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi wynikającego z art. 21 pkt 4 ustawy oraz art. 113 ust. 1 o pomocy społecznej (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) oraz art. 6 ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych (w szczególności członkom Komisji konkursu, pracownikom Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego zaangażowanym w prace związane z konkursem „Ambasadorzy Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2022”, Marszałkowi Województwa Śląskiego, Zarządowi Województwa Śląskiego), podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom zajmującym się archiwizacją, dostawcom systemów informatycznych i usług IT a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane zainteresowanemu taką informacją na mocy przepisów prawa lub publikowane w BIP Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego. Dane osobowe będą ponadto upubliczniane wraz z Pani/Pana wizerunkiem na stronach internetowych zawierających informacje dotyczące konkursu, w tym na stronach internetowych: www.rops-katowice.pl, www.slaskie.pl.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z kategorią archiwalną A, tj. przez okres 25 lat liczony od 1 stycznia roku następującego po roku wytworzenia dokumentacji zawierającej te dane.
6.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 RODO), prawo do ograniczenia ich przetwarzania oraz prawo wniesienia sprzeciwu (wobec przetwarzania opartego o wykonywanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi). 
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
8.	Podanie Pani/Pana danych osobowych jest dobrowolne, przy czym jest to warunek konieczny do udziału w konkursie „Ambasadorzy Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2022”, a konsekwencją niepodania Pani/Pana danych osobowych będzie odrzucenie Wniosku o przyznanie nagrody indywidualnej.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
10.	 Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany 
i nie będą profilowane.