Załącznik nr 1 
do Zasad naboru wniosków
Wniosek (wzór) o udzielenie dotacji celowej
w ramach Naboru wniosków dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, realizujących zadania w zakresie przeciwdziałania narkomanii na terenie województwa śląskiego w 2022 roku – II edycja

Wnioskodawca: 

Nazwa podmiotu leczniczego 
i przedsiębiorstwa zgodna ze statutem, rejestrem 
i KRS	
 	
Adres:		
Numer KRS:		
Dane osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu:		
Jednostka sektora finansów publicznych:
(wskazać tak/nie)		
Nr rachunku bankowego, na który przekazana ma zostać dotacja:		
Cel dotacji i obszar działalności statutowej objęty planowanym procesem  inwestycyjnym:		
Nazwa zadania:                            	/Nazwa powinna jednoznacznie krótko charakteryzować zadanie np.: modernizacja, przebudowa, rozbudowa, adaptacja, nadbudowa, budowa, zakup, pierwsze wyposażenie itp./	
Wnioskowana kwota dotacji: 

(kwota w zaokrągleniu do pełnych złotych w dół)	

Miejsce wykonywania zadania:
(nazwa, adres, oddział, poradnia, itp.)
		
Oświadczenie dotyczące przeznaczenia dotacji:	Oświadczam, że wnioskowana dotacja jest zgodna z działalnością statutową podmiotu

………………………………….
                                        Podpis Kierownika Podmiotu	
Potwierdzenie zgodności celu dotacji z planem strategicznym

(gdy nie jest wymagany, napisać nie dotyczy)	Potwierdzam zgodność celu dotacji z planem strategicznym

………………………………….
                                        Podpis Kierownika Podmiotu	
Potwierdzenie zgodności celu dotacji z planem inwestycyjnym

(należy podać pozycję w planie inwestycyjnym, gdy nie jest wymagany, napisać nie dotyczy)	Potwierdzam zgodność celu dotacji z planem inwestycyjnym

………………………………….
                                        Podpis Kierownika Podmiotu	
Opinia Rady Społecznej

(należy podać nr uchwały Rady Społecznej i datę jej podjęcia, gdy nie jest wymagana, napisać nie dotyczy)	

………………………………….
Podpis Kierownika Podmiotu	
Osoba wyznaczona do kontaktów w sprawie oferty - imię i nazwisko, stanowisko, telefon kontaktowy, email 		

I.	Uzasadnienie przedsięwzięcia:

a)	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania.
Wskazać należy miejsce realizacji zadania (nazwa oddziału, poradni) i dokładnie opisać zakres planowanego zadania w tym planowane do zakupu pierwsze wyposażenie, aparaturę i sprzęt medyczny, urządzenia techniczne wraz z uzasadnieniem ich celowości. Uzasadnienie planowanego do zakupu sprzętu, z uwagi na jego optymalne i racjonalne wykorzystanie, musi być poparte informacją 
o stanie aktualnie posiadanego sprzętu podmiotu leczniczego, w tym specjalistycznej aparatury medycznej.

	

b)	Diagnoza i opis potrzeb podmiotu w zakresie, którego dotyczy przedsięwzięcie wraz 
z uzasadnieniem.
Uzasadnić należy konieczność realizacji zadania, opisać celowość planowanego zadania oraz jego zgodność z Programem przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim na lata 
2022-2030. 

	

c)	Opis zakresu pomocy świadczonej przez podmiot na rzecz osób uzależnionych od narkotyków 
w oddziale/poradni będących przedmiotem wniosku, wyrażający się w szczególności w liczbie łóżek i/lub liczbie świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom uzależnionym i współuzależnionym, opis struktury organizacyjnej podmiotu zajmującej się omawianym obszarem (jakie oddziały, poradnie, etc.), 
w tym wskazanie realizowanych świadczeń z zakresu leczenia uzależnień właściwych dla celu niniejszego naboru, określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. 
w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz. U. 
z 2019 r., poz. 1285 ze zm.)

	

d)	Opis kwalifikacji kadry zajmującej się osobami uzależnionymi od narkotyków i współuzależnionymi.

	

e)	Opis stosowanych metod leczenia uzależnienia od narkotyków oraz programów terapeutycznych.

	

f)	Beneficjenci, którzy skorzystają z realizacji zadania (charakterystyka, liczba).

	

g)	Opis efektów oraz spodziewanych mierzalnych rezultatów przedsięwzięcia (zakładane mierniki). 
Uwzględnić należy opis oczekiwanych wyników i korzyści oraz określić wpływ realizacji zadania na poprawę jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych dla osób uzależnionych od narkotyków, ograniczania szkód zdrowotnych i społecznych.

h)	Czy przedsięwzięcie jest kontynuacją zadań realizowanych w przeszłości, jeśli tak to jakich?

	

i)	Czy przedsięwzięcie będzie kontynuowane w przyszłości?

	

j)	Inne informacje, istotne dla właściwej oceny przedsięwzięcia, w tym dotyczące innych źródeł finansowania przedsięwzięcia.

	

k)	Informacja o przygotowaniu podmiotu do realizacji zadania – czy posiadana dokumentacja techniczna pozwoli na sprawne przeprowadzenie inwestycji.

	

l)	Oświadczenie kierownika placówki o planowanych źródłach finansowania inwestycji (z jakich źródeł finansowana jest inwestycja, czy pozyskuje się środki z innych źródeł niż budżet Województwa Śląskiego – montaż finansowy).

	

m)	Załączona lista najważniejszych, /wg uznania wnioskodawcy/ urządzeń medycznych służących świadczeniu podobnych usług:

Nazwa	Nr inwent.	Data zakupu	Wart. początkowa	Wart. bieżąca	

				

II.	Efekt ekonomiczny przedsięwzięcia:

a)	Liczba usług świadczonych miesięcznie do tej pory, wysokość kontraktu – informacje należy podać 
z wyszczególnieniem usług, których dotyczy przedsięwzięcie.

	

b)	Szacunkowa liczba usług realizowanych za pomocą nowego urządzenia, przychody z tego tytułu, koszty usług ogółem – personel, pomieszczenia, media, materiały.

	

c)	Uzasadnienie przyjętej prognozy.

	

d)	Szczegółowe (do 4 miejsc po przecinku) wyliczenie wysokości środków publicznych związanych 
z realizowanym zadaniem, zgodnie z zapisami art. 114 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku 
o działalności leczniczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2022 r., poz. 633 ze zm.).

	

III.	Harmonogram rzeczowo - finansowy zadania ze źródłami finansowania:

l.p.	Wyszczególnienie	Przewidywana kwota brutto
w zł	Planowane terminy	Planowane źródła finansowania	
			rozpoczęcia	zakończenia	środki własne
w zł	Inne środki
w zł	środki Samorządu Województwa Śląskiego
 w pełnych zł	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1	Zakupy- pierwsze wyposażenie
ogółem w tym:							
	(wyszczególnić poniżej)							

								
2	Razem 							

IV.	Załączniki do wniosku: 

Wykaz posiadanej dokumentacji niezbędnej do realizacji zadania:
a)	dokument potwierdzający prawo wnioskodawcy do korzystania z nieruchomości – obowiązkowo,
b)	wyciąg z planu inwestycyjnego (TAK/NIE),
c)	uchwała/opinia Rady Społecznej (TAK/NIE),
d)	orzeczenie techniczne aparatury i sprzętu medycznego przewidzianego do zastąpienia aparaturą i sprzętem będącym przedmiotem wniosku (TAK/NIE), 
e)	ewentualne decyzje innych organów np. Państwowej Inspekcji Pracy, Urzędu Dozoru Technicznego, Sanepidu, Nadzoru Budowlanego, Konserwatora Ochrony Zabytków, Państwowej Straży Pożarnej (TAK/NIE),
f)	dokumentacja fotograficzna pomieszczeń/obiektów będących przedmiotem wniosku wraz ze szczegółowym opisem planowanych do wykonania prac - obowiązkowo.

V.	Lista inwestycji zrealizowanych przez podmiot sfinansowanych z budżetu Województwa Śląskiego w dziesięciu ostatnich latach z podaniem źródeł finansowania w obszarze działalności statutowej objętej wnioskiem:
L.p.	Rok wykonania inwestycji	Nazwa zadania

	Miejsce objęte inwestycją (nazwa oddziału, poradni)	Wykonany zakres inwestycji	Koszt ogółem (zł)	Źródła finansowania	
						Środki własne	Środki Samorządu Województwa Śląskiego	
1								
2								

…………………………………
Data, pieczęć i podpis Kierownika Podmiotu
Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych
Na podstawie art. 14 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142, e‑mail: rops@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 68.
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodki Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142, e‑mail: psobusik@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 84.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu naboru i oceny wniosków o dofinansowanie zadań w ramach realizacji zadań w obszarze przeciwdziałania narkomanii oraz kontroli złożonych sprawozdań z realizacji w/w zadań, a także w celach archiwalnych.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w powyższym celu jest art. 14 i art. 15 ustawy 
z dnia 11 września 2015 roku o zdrowiu publicznym (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) oraz art. 6 ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4.	Pozyskano następujące kategorie danych osobowych: imię, nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, bankom, podmiotom zajmującym się archiwizacją, dostawcom usług hostingowych a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją oraz publikowane w BIP Urzędu, na stronach internetowych Urzędu oraz na tablicy ogłoszeń Urzędu.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji.
7.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania.  
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
9.	Źródłem pochodzenia Pani/Pana danych osobowych jest oferta złożona na podstawie art. 14 i art. 15 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o zdrowiu publicznym na realizację zadań z zakresu zdrowia publicznego – profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień i nie pochodzą one ze źródeł publicznie dostępnych.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
11.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

Oświadczam, że …………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa wnioskodawcy )
przekazał w formie pisemnej powyższą informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych wszystkim osobom, których dane zawarto w treści niniejszej oferty.

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę)