WNIOSEK O PRZYZNANIE WYRÓŻNIENIA 
W KONKURSIE „AMBASADOR / AMBASADORKA SREBRNEGO POKOLENIA WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO 2018”

I. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU SPORZĄDZAJĄCEGO WNIOSEK 
(PODMIOT ZGŁASZAJĄCY)	
Nazwa podmiotu

	
Typ wnioskodawcy
Oznacz „X” właściwą odpowiedź 	 gmina
 powiat
 gminna jednostka organizacyjna 
 powiatowa jednostka organizacyjna 
 organizacja pozarządowa
 osoba prawna lub jednostka organizacyjna działająca na podstawie przepisów o stosunku  Państwa do Kościoła Katolickiego w RP, 
o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, 
 gminna rada seniorów
  inny podmiot, nie będący osobą fizyczną	
Adres  podmiotu 

	
Numer telefonu

	
Adres e-mail

	
II. DANE OSOBY FIZYCZNEJ ZGŁOSZONEJ DO OTRZYMANIA WYRÓŻNIENIA (KANDYDATA/KANDYDATKI)	
Imię i nazwisko 

	
Data urodzenia

Adres zamieszkania 	

	
Stanowisko lub zajmowana funkcja 	

Numer telefonu do kandydata/kandydatki	

Adres e-mail do kandydata/kandydatki

	
III. UZASADNIENIE WNIOSKU O PRZYZNANIE WYRÓŻNIENIA 	
1. Obszar terytorialny i zakres tematyczny działań. Adresaci działań  
Należy wymienić i krótko opisać: - gdzie (na jakim obszarze terytorialnym) prowadzone są działania np. miasto ......, 
-  jaki jest ich zakres tematyczny np. działania edukacyjne – warsztaty językowe.  

Maksymalnie 0,5 strony opisu
(0-10 pkt)	

	
2. Ilość i rodzaj podejmowanych działań 
Należy wymienić i krótko opisać jakiego rodzaju działania 
i w jakiej ilości podejmowane są przez kandydata/kandydatkę
np.  organizacja spotkań o tematyce zdrowotnej – 5 spotkań
Maksymalnie 0,5 strony opisu
(0-10 pkt)	

	
3. Prowadzenie działań doraźnie/jednorazowo lub stale/cyklicznie 
Należy określić czy działania prowadzone są doraźnie/jednorazowo lub stale/cyklicznie oraz przywołać (gdy to możliwe) daty lub okres ich realizacji 
Maksymalnie 0,5 strony opisu
(0-6 pkt)	

	
4. Ilość partnerów (tj. osób lub podmiotów) zaangażowanych w działania
Należy wskazać ilu partnerów
 np. organizacji pozarządowych, urzędów lub jak wiele osób kandydat zaangażował /kandydatka zaangażowała 
w prowadzone działania 
Maksymalnie 0,5 strony opisu
(0-5 pkt)	

	
IV. ZAŁĄCZNIKI NR 1 
Proszę wymienić załączone do wniosku opinie, rekomendacje i podziękowania uzyskane przez kandydata/kandydatkę dotyczące opisywanych przedsięwzięć (maksymalnie 5) 
(0-5 pkt)	
1.
2.
3.
4.
5. 	
V. ZAŁĄCZNIKI NR 2
Proszę wymienić inne załączniki do wniosku dokumentujące działalność kandydata/kandydatki np. broszury, foldery, informacje prasowe itp.	
1.
2.
3.
4.
5.	
VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 	
1. Potwierdzam znajomość i przyjmuję do stosowania Regulamin Konkursu „Ambasador /Ambasadorka Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2018” przyjęty uchwałą Zarządu Województwa Śląskiego nr 1892/278/V/2018 z dnia 16 sierpnia 2018 r. 
2. Oświadczam, iż dysponuję odrębną pisemną zgodą kandydata/kandydatki na przetwarzanie przeze mnie danych osobowych na potrzeby dokonania zgłoszenia w Konkursie „Ambasador/Ambasadorka Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2018”, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

……………………………………………
(Pieczęć podmiotu zgłaszającego)

……………………………………………………………………
(Data i podpis osoby występującej/podpisy osób występujących w imieniu podmiotu zgłaszającego)	

Załącznik Nr 1 do wniosku o przyznanie wyróżnienia w konkursie „Ambasador/Ambasadorka Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2018”

Imię i nazwisko Kandydata: ………………………………………………

ZGODA KANDYDATA NA UDZIAŁ W KONKURSIE

1.	Wyrażam zgodę na udział w Konkursie „Ambasador/Ambasadorka Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2018” oraz potwierdzam zgodność informacji podanych w formularzu zgłoszeniowym złożonym przez .............................................................. .                              
		                                                                  (nazwa i adres podmiotu zgłaszającego) 

2.	Potwierdzam znajomość Regulaminu Konkursu Ambasador/Ambasadorka Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2018” przyjętego uchwałą Zarządu Województwa Śląskiego nr 1892/278/V/2018 z dnia 16 sierpnia 2018 r.
3.	Oświadczam ponadto, że: 
a.	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Konkursu „Ambasador/Ambasadorka Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2018”;
b.	dane osobowe zostały podane dobrowolnie;
c.	na podstawie art. 13 i art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), zostałem/am poinformowany/na, iż:
•	administratorem moich danych osobowych, które zawarte są we wniosku o przyznanie wyróżnienia jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego, ul. Modelarska 10, 40-142 Katowice, email: rops@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 68. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodku Polityki Społecznej Województwa Śląskiego, przy ulicy Modelarskiej 10 to: email: psobusik@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 74. Dane osobowe przetwarzane będą na postawie art. 6 ust. 1 lit a RODO.  Dane osobowe zawarte we wniosku do konkursu „Ambasador/Ambasadorka Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2018” będą w dyspozycji Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego (40-142 Katowice, ul. Modelarska 10) w zakresie związanym z organizacją i promocją konkursu oraz będą udostępniane członkom komisji konkursowej, Marszałkowi Województwa Śląskiego i Zarządowi Województwa Śląskiego. Dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji i rozstrzygnięcia konkursu „Ambasador/Ambasador Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2018”, a po jego ustaniu przez okres wynikający z przepisów prawa dot. archiwizacji. Ponadto będą upubliczniane wraz z moim wizerunkiem na stronach internetowych zawierających informacje dotyczące konkursu, w tym na stronach internetowych: www.seniorzy.slaskie.pl oraz www.rops-katowice.pl. Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania. Ponadto także prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych osób, których dane zawarte są we wniosku. Przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa gdy uznam, iż przetwarzanie danych osobowych, które mnie dotyczą narusza przepisy RODO;
•	podanie danych osobowych przez osoby, których dane zawarte są we wniosku, jest warunkiem koniecznym do udziału w konkursie „Ambasador/Ambasadorka Srebrnego Pokolenia Województwa Śląskiego 2018”, a ich niepodanie będzie skutkowało odrzuceniem wniosku o przyznanie nagrody. Dane osobowe zawarte we wniosku nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych do państw trzecich i organizacji międzynarodowych, ponadto nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą profilowane stosownie do  RODO. 

……………………………………………………
(Miejscowość, data)
	…………………………………………   (Podpis Kandydata/Kandydatki)