Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej
w Katowicach

......................................					...........................................................
data wpływu wniosku			   	         data zarejestrowania i numer w rejestrze 

WNIOSEK
o dofinansowanie realizacji zadania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Katowicach

Część A

.....................................................................................
Imię i nazwisko osoby prowadzącej wniosek i podpis

A. CZĘŚĆ OGÓLNA WNIOSKU
I. Dane o Wnioskodawcy.
1.  Pełna nazwa wnioskodawcy:

Województwo Śląskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Śląskiego

2.  Adres siedziby, telefon, fax:
Miejscowość, kod pocztowy:
40-037 Katowice
	Ulica, nr:
Ligonia 46	
Gmina:
Katowice
	Powiat:
Katowice
	
Województwo: 
śląskie
	
Telefon:
25-53-534
	Fax:
25-19-999	
e-mail:
marszal@silesia-region.pl 
	
Bank:
Górnośląski Bank Gospodarczy SA 
II Oddział w Katowicach
	Nr konta

15601111-22044-3600-12	

3. Numery:
PKD

EKD	751

NIP	
954-22-60713	
REGON	
276284638	

4. Imię/nazwisko/stanowisko/tel./fax  osoby wskazanej do kontaktowania się     w sprawach złożonego Wniosku:

Śląski Zarząd Melioracji i Urządzeń Wodnych w Katowicach 
Kierownik Działu Melioracji – mgr inż. Róża Czerkaska
tel. 25-86-810	

II. Nazwa zadania.

Regulacja cieku Czeczówka w km 0+000 – 4+650
i cieku Ożarowickiego w km 0+000 – 5+750, gmina Ożarowice
	
III. Nakłady ogółem.	   	IV. Wnioskowana kwota i forma
                                                                                dofinansowania.
2 648 tys. zł.		Lp.	Forma	Źródło finansowania	Kwota w  tys. zł./EURO	
		1.	Pożyczka	Środki
krajowe	-	
	2.	Dotacja		1 324 / 299	
	3.	Inne		-	
	4...			-	
			Łącznie	1 324 / 299	

1.	Fundusz ISPA	
Środki
zagraniczne	-	
	2.	Inne		-	
	3...			-	
			Łącznie	-	

V. Lokalizacja zadania.
Miejscowość:
Ożarowice, Tąpkowice, 
Celiny, Pyrzowice	Gmina:
Ożarowice	
Powiat:
Tarnowskie Góry	Województwo:
śląskie	
Inne informacje:

VI. Forma prawna.
Podać pełną nazwę rejestru CRS/RHB i nr wpisu lub nazwę innego rejestru oraz nr wpisu:	
Lp.	Forma prawna Wnioskodawcy	Prowadzący działalność gospodarczą	Nie prowadzący działalności gospodarczej	
1. Przedsiębiorca publiczny	
1.1.	Przedsiębiorstwo państwowe			
1.2.	Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa			
1.3.	Spółka handlowa utworzona na podstawie ustawy z dnia 20.12.1996r. o gospodarce komunalnej			
1.4.	Spółka, w której jednostka samorządu terytorialnego posiada 100% akcji lub udziałów			
1.5.	Spółka akcyjna albo spółka z o.o., w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego oraz państwowa lub komunalna jednostka organizacyjna są podmiotami dominującymi w rozumieniu przepisów ustawy z 21.08.1997 r. Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi			
2. Przedsiębiorca prywatny	
2.1.	Spółka prawa handlowego			
2.2.	Wspólnik spółki prawa cywilnego			
2.3.	Osoba fizyczna			
2.4.	Niepaństwowa szkoła wyższa			
2.5.	Samodzielny niepubliczny zakład opieki zdrowotnej			
2.6.	Inny przedsiębiorca prywatny wpisany do rejestru przedsiębiorców			
3. Sektor finansów publicznych	
3.1.	Jednostka samorządu terytorialnego, 		X	
3.2.	Organ administracji rządowej, kontroli państwowej lub ochrony prawa			
3.3.	Jednostka budżetowa, zakład budżetowy, gospodarstwo pomocnicze jednostki budżetowej			
3.4.	Państwowa lub samorządowa instytucja kultury			
3.5.	Państwowa szkoła wyższa			
3.6.	Polska Akademia Nauk i tworzone przez nią jednostki organizacyjne			
3.7.	Jednostka badawczo-rozwojowa			
3.8.	Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej			
3.9.	Inny Wnioskodawca zaliczony do sektora finansów publicznych zgodnie z art. 5 ustawy z dnia 26.11.1998 r. o finansach publicznych			
4. Organizacja pozarządowa	
4.1.	Fundacja			
4.2.	Stowarzyszenie			
4.3.	Kościół lub związek wyznaniowy			
4.4.	Spółdzielnia			
4.5.	Inna (podać jaka):			
5. Pozostałe	
5.1.	Spółka wodna			
5.2.	Inna (podać jaka):			

VII. Wielkość przedsiębiorcy.
1.	Mały przedsiębiorca w rozumieniu art. 54 ustawy z 19.11.1999 r. Prawo działalności gospodarczej		
2.	Średni przedsiębiorca w rozumieniu art. 55 ustawy z 19.11.1999 r. Prawo działalności gospodarczej		
3.	Inny przedsiębiorca w rozumieniu art. 2 ust. 2-3 ustawy – Prawo działalności gospodarczej

VIII. Informacja o inwestycji.

Lp.	Wyszczególnienie	Wartość zdyskontowana za okres 5 lat od daty zakończenia inwestycji 
– wg § 3 ust.2 Rozporządzenia RM	
1	Dochody przedsiębiorcy uzyskane wskutek wzrostu zdolności produkcyjnych w wyniku realizacji inwestycji	........................................................................... zł	
2	Oszczędność w kosztach produkcji 	............................................................................zł	
3	Dochody z produkcji ubocznej	............................................................................zł	

IX.	Oświadczenie o pomocy publicznej udzielonej Wnioskodawcy w okresie trzech kolejnych lat, poprzedzających dzień złożenia Wniosku (dotyczy Wnioskodawcy wymienionego w ustawie z dnia 27.07.2002 roku (Dz. U. z 2002 roku Nr  141, poz. 1177) o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców).

A.  INFORMACJE O PRZEDSIĘBIORCY, KTÓRY OTRZYMAŁ POMOC PUBLICZNĄ

1. Pełna nazwa (firma) przedsiębiorcy
	
2. Adres lub
    siedziba
    przedsiębiorcy

	województwo
	powiat	
	gmina
	miejscowość	
	ulica	nr domu/budynku	
3. Numer identyfikacyjny REGON
	4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	
5. Klasa rodzaju podstawowej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 7.10.1997 roku w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U. Nr 128, poz. 829, z późn. zm.)	6. Forma prawna przedsiębiorcy	
7. Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu art. 54 i 55 ustawy z dnia 19.11.1999 roku – Prawo działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 101, poz. 1178, z późn. zm.)	

B.	POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA .......................... DO DNIA ...............................

Lp.
	Organ udzielający pomocy	Podstawa prawna otrzymanej pomocy	Dzień udzielenia pomocy	Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy	Okres, na jaki została udzielona pomoc	Wartość pomocy
 w PLN
(EDN)	Forma pomocy	Przeznaczenie pomocy	Koszty kwalifikujące 
się do objęcia pomocą	Intensywność pomocy	
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1											
2											
3											
4											
5 ...											
Przeliczenie ekwiwalentu dotacji [EDN] netto na EURO *) ......................................................
*) Wartość pomocy publicznej w EURO przeliczona według kursu – na dzień przed złożeniem wniosku – 1 EURO = ...............zł

C.	DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO KONTAKTÓW Z FUNDUSZEM  W SPRAWIE INFORMACJI ZAWARTYCH W OŚWIADCZENIU.

..................................................                      ............................................................                        .......................................................
             (imię i nazwisko)                                              (stanowisko służbowe)				            (data i podpis)

Dane osoby upoważnionej do kontaktów z organem udzielającym pomocy w sprawie informacji zawartych w formularzu

..................................................                      ............................................................                        telefon   ...........................................
             (imię i nazwisko)                                              (stanowisko służbowe)                                  fax         ............................................
													     e-mail     ...........................................

W przypadku uzyskania pomocy publicznej zgodnie z ustawą o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców (Dz. U. z 2002 roku Nr  141, poz. 1177) w okresie od dnia sporządzenia niniejszego oświadczenia do dnia zawarcia umowy     o dofinansowanie przez Fundusz, wnioskodawca powiadomi Fundusz o tej pomocy składając uzupełniające oświadczenie według niniejszego wzoru.

Uwaga!  Tabelę wypełniają przedsiębiorcy.

X. Oświadczenie Wnioskodawcy  - przedsiębiorcy.
Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie z WFOŚiGW nie stanowi pomocy publicznej, w rozumieniu art. 2 ust. 1 i 2 ustawy z 27.07.2002 r.               o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców

.......................................................................................................................
podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

XI. Informacje o Wnioskodawcy 

Województwo Śląskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Śląskiego

XII. Informacje o korzystaniu ze środków publicznych z WFOŚiGW.
Wyszczególnienie	TAK	NIE	
1.  Czy Wnioskodawca korzystał z dofinansowania ze środków  WFOŚiGW?	X	-	
2.  Czy Wnioskodawca dokonał w terminie spłat wymagalnych należności Wojewódzkiego Funduszu?	X	-	
3.  Czy wnioskodawca zgodnie z odrębnymi przepisami, wywiązał się      w terminie z obowiązku uiszczania opłat i kar stanowiących przychody Wojewódzkiego Funduszu oraz z innych zobowiązań wobec Wojewódzkiego Funduszu? 	X	-	

XIII. Informacja, czy VAT jest kosztem dla Wnioskodawcy.
	TAK	NIE	
Podatek VAT stanowi koszt inwestycji i nie jest odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego	X	-	

Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

(data, podpis)	

    

(pieczęć Wnioskodawcy)