Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej
w Katowicach

 

.....................................    				  ..................................................................
data wpływu wniosku       			          data wpisania do rejestru i numer w rejestrze

WNIOSEK
o dofinansowanie realizacji zadania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej w Katowicach

Część C 1
[część finansowa wniosku składanego przez jednostki samorządu terytorialnego]

                                                                     ..............................................................................................
  					         imię i nazwisko osoby prowadzącej wniosek oraz podpis

UWAGA: Stronę tytułową wypełnia WFOŚiGW

CZĘŚĆ C1(część finansowa wniosku składanego przez jednostki samorządu terytorialnego)

X

I.	Dane ogólne o wnioskodawcy i realizacji przedsięwzięcia 
(wypełnić wg załącznika nr 1).

II.	Dokumenty niezbędne do zawarcia umowy dotacji:

X

1.	Uchwały organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego w sprawie wyboru członków organu wykonawczego jednostki samorządu terytorialnego oraz powołania Skarbnika.
2.	Dokumenty dotyczące udokumentowania źródeł finansowania kosztów inwestycyjnych przedsięwzięcia:
a)	
X

oświadczenie lub kopie dokumentów potwierdzających posiadanie własnych środków finansowych, 
b)	promesa udzielenia kredytu (w przypadku kredytów bankowych), 
c)	wyciągi z zawartych umów kredytowych oraz umów pożyczek i dotacji, 
d)	oświadczenie o przyjęciu do rozpatrzenia wniosku w sprawie dofinansowania przez inne niż banki instytucje finansowe, 
e)	inne (wymienić): ................................................................................................. 
3.	
X

Propozycje uruchomienia dotacji (wypełnić wg załącznika nr 2). 

III.	Dokumenty niezbędne do zawarcia umowy pożyczki:

1.	Uchwały organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego w sprawie wyboru członków organu wykonawczego jednostki samorządu terytorialnego oraz powołania Skarbnika.
2.	Uchwała organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego w sprawie upoważnienia organu wykonawczego jednostki samorządu terytorialnego do zawarcia umowy pożyczki z wyszczególnieniem wnioskowanej kwoty (w oryginale).

3.	Dokumenty dotyczące udokumentowania źródeł finansowania kosztów inwestycyjnych przedsięwzięcia:
a)	oświadczenie lub kopie dokumentów potwierdzających posiadanie własnych środków finansowych, 
b)	promesa udzielenia kredytu (w przypadku kredytów bankowych), 
c)	wyciągi z zawartych umów kredytowych oraz umów pożyczek i dotacji, 
d)	oświadczenie o przyjęciu do rozpatrzenia wniosku w sprawie dofinansowania przez inne niż banki instytucje finansowe, 
e)	inne (wymienić): ................................................................................................ 
4.	Opinia Regionalnej Izby Obrachunkowej o możliwości spłaty pożyczki. 
5.	Opinie wszystkich banków prowadzących rachunki wnioskodawcy, zawierające ocenę sytuacji finansowej pożyczkobiorcy, informację o średniomiesięcznych obrotach na rachunku, informację o zaciągniętych kredytach, sposobie i terminowości ich spłaty oraz informację o tytułach egzekucyjnych. 
6.	Propozycje uruchomienia, spłaty i zabezpieczenia pożyczki (wypełnić wg zał. nr 2). 
7.	Sprawozdanie z wykonania budżetu w okresie dwóch lat przed uzyskaniem pożyczki oraz prognoza budżetu na okres spłaty pożyczki (wypełnić wg załącznika nr 3). 
8.	Informacja o zaciągniętych pożyczkach/kredytach, udzielonych poręczeniach oraz innych zobowiązaniach majątkowych (wypełnić wg załącznika nr 4). 

Uwagi:
Składane dokumenty powinny być opatrzone aktualną datą i podpisami osób upoważnionych do działania w imieniu wnioskodawcy – zaciągania zobowiązań majątkowych wraz z udokumentowaniem (np. uwierzytelnione pełnomocnictwo).
Dokumenty finansowe powinny być podpisane przez skarbnika i osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań majątkowych. 
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione i posiadać adnotację za zgodność z oryginałem, tj. opatrzone pieczęcią firmy, datą i podpisem osoby upoważnionej.
Obowiązek dostarczenia dodatkowych informacji i dokumentów może powstać na każdym etapie rozpatrywania wniosku przez WFOŚiGW w Katowicach.
W razie niedostarczenia któregokolwiek z wymienionych dokumentów, w terminie trzech miesięcy od daty wezwania do ich uzupełnienia, wpis do rejestru zadań przewidzianych do dofinansowania staje się nieaktualny i wniosek jest wycofany z dalszego rozpatrywania. 

Stempel firmowy								Załącznik nr 1 

I. Dane o Wnioskodawcy:
1.	Pełna nazwa wnioskodawcy:
Województwo Śląskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Śląskiego	

2.	Adres siedziby, telefon, fax:
Miejscowość, kod pocztowy:
40-037 Katowice
	Ulica, nr:
Ligonia 46	
Gmina:
Katowice
	Powiat:
Katowice	
Województwo: 
śląskie
	
Telefon:
25-53-534
	Fax:
25-19-999	
e-mail:
marszal@silesia-region.pl
	
Bank:
Gornośląski Bank Gospodarczy SA
II Odział w Katowicach
	Nr konta

15601111-22044-3600-12	

3.	Numery:
PKD

EKD	751

NIP	
954-22-60-713	
REGON	276284638	

4.	Imię/nazwisko/tel./fax osoby wskazanej do kontaktowania się w sprawach Wniosku:

Śląski Zarząd Melioracji i Urządzeń Wodnych w Katowicach
Kierownik Działu Melioracji mgr inż. Róża Czerkaska 
tel. 25-86-810

I. Dane o realizacji przedsięwzięcia: 
1.	Nazwa zadania.

Regulacja cieku Czeczówka w km 0+000 – 4+650
i cieku Ożarowickiego w km 0+000 – 5+750, gmina Ożarowice
	
2.	Termin realizacji zadania.
Rozpoczęcie 	lipiec 2004 r.	
Zakończenie	grudzień 2006 r.	

3.	Przewidywane źródła sfinansowania zadania (w złotych). 

Nakłady ogółem:	
2 648 130
	
Udział własny:
•	środki własne 
•	kredyt bankowy 
•	inne 
	
1 324 065
................... - ....................
................... - ....................
	
Środki WFOŚiGW:
•	pożyczka 
•	dotacja	
................... - ....................
1 324 065
	
Inne:
................................................
................................................
	
................... - ....................
................... - ....................	

							....................................................
		Pieczątki stanowiskowe i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę i upoważnionych do zaciągania zobowiązań finansowych

Stempel firmowy								Załącznik nr 2 

Propozycje uruchomienia, spłaty
i zabezpieczenia pożyczki/dotacji* (w zł)

1. Kwota pożyczki/dotacji*		

2. Okres udzielenia pożyczki 
    (w tym karencja)		

3. Terminy wypłat i wysokości
transz pożyczki/dotacji*	4. Proponowane terminy spłaty oraz wysokości poszczególnych
 rat pożyczki	
Lp.	Data	Kwota	Lp.	Data	Kwota	

						

						

						

						

5. Nazwa Banku 

    Nr rachunku 	
.......................................................................................

.......................................................................................

6. Proponowana forma zabezpieczenia spłaty pożyczki/dotacji*

....................................................................................................................

.................................................................................................................... 

....................................................................................................................	

							....................................................
		Pieczątki stanowiskowe i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę i upoważnionych do zaciągania zobowiązań finansowych