Załącznik nr 4 
OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE POMOCY PUBLICZNEJ za okres od …….. do …………*

1.	Pomoc publiczna w projekcie: 
a.	Czy Inwestor jest przedsiębiorcą w rozumieniu funkcjonalnym (wykorzystuje produkty projektu do działalności o charakterze gospodarczym)?
W przypadku zadań inwestycyjnych wiersz należy wypełnić osobno**	

b.	Czy transfer zasobów przypisywalny władzy publicznej jest selektywny – tzn. uprzywilejowuje określone podmioty lub wytwarzanie określonych dóbr?

c.	Czy transfer skutkuje przysporzeniem na rzecz określonego podmiotu, na warunkach korzystniejszych niż rynkowe?

d.	Czy w efekcie tego transferu występuje lub może wystąpić zakłócenie konkurencji?
	
e.	Czy transfer wpływa na wymianę handlową między krajami członkowskimi?

2.	Czy Projekt podlega zasadom pomocy publicznej? Jeśli tak, proszę wskazać datę wystąpienia warunku, zgodnie z którym wystąpiła pomoc publiczna w projekcie 

W przypadku zadań inwestycyjnych  wiersz należy wypełnić osobno 	
Proszę o przedstawienie parametru, jaki został zastosowany dla określenia zakresu prowadzenia działalności gospodarczej, przyjętej metodologii oraz stosownych wyliczeń, pozwalających na przyjęcie, że działalność gospodarcza ma charakter pomocniczy,  a pomoc publiczna nie występuje (jeżeli dotyczy)

3.	Czy Projekt podlega zasadom pomocy de minimis? Jeśli tak, proszę wskazać datę wystąpienia warunku, zgodnie z którym wystąpiła pomoc de minimis w projekcie
W przypadku zadań inwestycyjnych  wiersz należy wypełnić osobno	

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.
………………………………………………………..
(podpis osób upoważnionych do reprezentowania Inwestora)

*Inwestor jest zobowiązany do składania Oświadczenia w terminie określonym w § 14 ust. 4 umowy, 
z zastrzeżeniem zapisów ust. 5 niniejszego paragrafu.