(Wzór)
Załącznik nr 2 
do Uchwały nr 2363/226/V/2017
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 14 listopada 2017r.       

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI  PLANU ROZWOJU UCZNIA / UCZENNICY

…………………………………….……………………………….
(imię i nazwisko ucznia / uczennicy)

I.	Dane opiekuna dydaktycznego stypendysty:	
imię i nazwisko		
nr telefonu		
adres e-mail		

II.	Dane dotyczące szkoły ucznia / uczennicy:	
numer oraz pełna nazwa szkoły (jeżeli szkoła wchodzi 
w skład zespołu szkół należy podać również numer i nazwę zespołu)		
adres		
nr telefonu		

III.	Ścieżka rozwoju edukacyjnego ucznia / uczennicy
Należy wskazać zakres ścieżki rozwoju edukacyjnego ucznia / uczennicy w aspekcie realizacji celów edukacyjnych i podejmowanych działań. Wykazane cele i działania powinny bezpośrednio odnosić się do planowanej ścieżki rozwoju edukacyjnego ucznia / uczennicy deklarowanej w PRU.
W kolumnie 2 należy wskazać wszystkie, określone w PRU cele edukacyjne, jakie uczeń/ uczennica zamierzał osiągnąć w roku szkolnym 2017/2018. 
W kolumnie 3 należy szczegółowo opisać poszczególne zadania i działania, które były  podejmowane na rzecz osiągnięcia celów wskazanych w kolumnie 2. 

L.p.	Cele edukacyjne określone w PRU	Zadania i działania podjęte na rzecz osiągnięcia zamierzonych celów	
(1)	(2)	(3)	
1			
2			
3			
4			

IV.	Rezultaty
Należy wskazać wszystkie rezultaty określone w Planie Rozwoju Ucznia, jakie uczeń / uczennica zamierzał uzyskać realizując szczegółowe cele rozwoju edukacyjnego, 
o których mowa w pkt. IV oraz określić stopień ich osiągnięcia.

   Należy oznaczyć znakiem „X” rubryki zawierające właściwe odpowiedzi.
Rezultaty – planowane do osiągnięcia 
w PRU	
rezultat 
w pełni osiągnięty	
rezultat osiągnięty połowicznie	
rezultat nieosiągnięty
	
1. 				
2. 				
3.  				
4. 				

Uzasadnienie połowicznego osiągnięcia / nieosiągnięcia rezultatu oraz podjęte środki zaradcze.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..

V.	Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty lub pełnoletniego Stypendysty dotyczące wydatkowania stypendium

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że wydatki poniesione ze środków otrzymanego stypendium:
•	zostały / zostaną poniesione na kwotę nie mniejszą niż 5 000,00 PLN w okresie 
od 1 września 2017 r. do 31 sierpnia 2018 r. i dotyczą osiągnięć edukacyjnych 
w roku szkolnym 2017/2018;
•	mieszczą się w katalogu wydatków wyszczególnionych w § 8 pkt 4 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – III edycja realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 i/lub zostały zaakceptowane 
do poniesienia na etapie oceny wniosku o przyznanie stypendium;
•	są niezbędne, efektywne i gospodarne;
•	są zgodne z określonymi w Planie Rozwoju Ucznia celami edukacyjnymi lub potrzebami naukowymi Stypendysty / Stypendystki; 
•	służyły osiąganiu sformułowanych rezultatów;
•	nie dotyczą zakupu sprzętu tożsamego z zakupionym ze środków stypendialnych otrzymanych w ramach poprzednich edycji projektu stypendialnego;
•	są udokumentowane i możliwe do zweryfikowania na podstawie stosownych dowodów.
……………………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty lub  pełnoletniego Stypendysty)

VI.	Opis zdobytych/rozwiniętych kompetencji kluczowych (matematycznych, przyrodniczych, językowych oraz ICT) przez ucznia w roku szkolnym 2017/2018. Aktualizacja charakterystyki ucznia względem PRU - punkt obowiązkowy. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII.	Wykaz zdobytych certyfikatów lub dyplomów związanych z podnoszeniem kompetencji kluczowych w roku szkolnym 2017/2018 – punkt obowiązkowy.

Przedmiot kierunkowy	Rodzaj dokumentu potwierdzającego podniesienie kompetencji kluczowych	

		

		

VIII.	Wykaz ocen z przedmiotów kierunkowych – punkt obowiązkowy.

Przedmiot kierunkowy	Ocena w roku szkolnym 2016/2017	Ocena w roku szkolnym 2017/2018	
Matematyka			
Przyroda			
Biologia			
Chemia			
Geografia			
Fizyka			
Język obcy nowożytny………………………..			

IX.	Informacja na temat problemów dotyczących realizacji PRU, w tym przede wszystkim osiągnięcia rezultatów.
W przypadku wystąpienia problemów w realizacji PRU należy opisać ich istotę i podjęte środki zaradcze.
Punkt obowiązkowy w przypadku wystąpienia jakichkolwiek problemów 
w realizacji PRU.
……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….

X.	Inne uwagi, komentarze, sugestie Opiekuna dydaktycznego/Opiekuna prawnego/Stypendysty – punkt nieobowiązkowy
………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..

XI.	Protokół dotyczący zadań realizowanych przez Zleceniobiorcę ze stypendystą/stypendystką w związku z umową o pełnieniu opieki dydaktycznej w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – III edycja:
Miesiąc	Zadania wykonane przez opiekuna dydaktycznego w odniesieniu do konkretnego przedmiotu kierunkowego, celu edukacyjnego lub rezultatu.	
Wrzesień 2017 r.		
Październik 2017 r.		
Listopad 2017 r.		
Grudzień 2017 r.		
Styczeń 2018 r.		
Luty 2018 r.		
Marzec 2018 r.		
Kwiecień 2018 r.		
Maj 2018 r.		
Czerwiec 2018 r.		

XII.	Oświadczenie Opiekuna dydaktycznego

Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, że:
a)	wszystkie informacje zawarte w sprawozdaniu z PRU są zgodne z prawdą;
b)	 opieka dydaktyczna nad stypendystą sprawowana jest przeze mnie od miesiąca ....................................... r. do miesiąca ....................................... r., zgodnie z protokołem przedstawionym w części XI sprawozdania;
c)	w okresie sprawowania przeze mnie opieki dydaktycznej nad stypendystą nie zaistniały wymienione w § 10 ust. 1 Regulaminu przyznawania stypendiów 
w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – III edycja realizowanego 
w ramach RPO WSL 2014-2020 przesłanki do pozbawienia stypendysty prawa do otrzymywania stypendium.
                                                                      ……………………………………………………………
                                                                             (podpis opiekuna dydaktycznego stypendysty)

XIII.	Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty lub pełnoletniego Stypendysty
Potwierdzam, że wszystkie czynności związane ze sprawowaniem opieki dydaktycznej 
w ramach projektu są zgodne ze sprawozdaniem. 

……………………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty lub  pełnoletniego Stypendysty

XIV.	Zatwierdzenie sprawozdania – wypełnia pracownik realizatora projektu. 

Czy sprawozdanie wpłynęło w terminie?	
TAK

(data i podpis)

	NIE

(data i podpis)

	
Czy sprawozdanie może zostać zatwierdzone?	
TAK	DO POPRAWY	NIE	
	Punkty wymagające korekty:		
	
(data i podpis)

(data i podpis)

(data i podpis)

•	
•	 
•	 
•	
•	 
•	

		
	Data dokonania korekty:	Powód braku zatwierdzenia sprawozdania:	
			
	Zatwierdzenie:		
	
(data i podpis)

Uwagi osoby weryfikującej:		

ANKIETA EWALUACYJNA

Szanowna Stypendystko, Szanowny Stypendysto
Formularz ankiety ewaluacyjnej kierujemy do uczniów klas gimnazjalnych i szkół ponadgimnazjalnych biorących udział w projekcie Śląskie. Inwestujemy w talenty – III edycja realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskie na lata 2014-2020.
Ankieta jest obowiązkową formą kontroli realizacji projektu stypendialnego. Informacje pochodzące z ankiety będą przetwarzane wyłącznie w celach ewaluacyjnych i posłużą lepszemu dostosowaniu kolejnych edycji projektu do potrzeb uczniów. Prosimy o dokładne zapoznanie się treścią ankiety i udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. 

Imię i nazwisko Stypendysty/Stypendystki: 	
      Nazwa szkoły:	
      Miejscowość: 	

1.	Z jakich źródeł dowiedziałeś/aś się o Projekcie  Śląskie. Inwestujemy w talenty – III edycja?
•	od nauczyciela
•	ze strony internetowej projektu 
•	od innych uczniów
•	od rodziców
•	z innych źródeł, jakich? ………………………………………………………………………
2.	Jakie pomoce dydaktyczne zakupiłeś/aś  za przyznane Ci stypendium?
•	książki/podręczniki/atlasy/albumy/mapy/
•	encyklopedie/słowniki
•	czasopisma
•	abonament za Internet
•	przybory szkolne
•	koszty dojazdu do szkoły/na zajęcia dodatkowe
•	bilety wstępu  m.in. do kina, teatru, muzeum, filharmonii, galerii sztuki
•	opłata za Internat
•	komputer (stacjonarny, laptop, tablet, czytnik e-booków)
•	oprogramowanie i licencje na programy komputerowe
•	drukarka, skaner, urządzenie wielofunkcyjne
•	materiały eksploatacyjne
•	aparat fotograficzny
•	akcesoria komputerowe/fotograficzne
•	teleskop, luneta, mikroskop i inny sprzęt laboratoryjny
•	koszty uczestnictwa w konkursach, turniejach i olimpiadach
•	opłaty szkolne
•	wyposażenie miejsca domowej nauki
•	wyposażenie ucznia niezbędne dla realizacji potrzeb edukacyjno-rozwojowych np.: strój na lekcje W-F, obuwie sportowe
•	zajęcia dodatkowe (uszczegółowienie w pkt 3)
•	inne, jakie? ……………………………………………………………………………………...
3.	Jakie zajęcia dodatkowe opłaciłeś/aś za przyznane Ci stypendium?
•	kursy językowe
•	kursy komputerowe
•	kursy certyfikowane
•	korepetycje przedmiotowe
•	wycieczki edukacyjne / obozy językowe
•	warsztaty tematyczne
•	wyjazdy na seminaria, konferencje
•	inne, jakie?………………………………………………………………………………………..
•	nie korzystałem/am
4.	Czy uważasz, że stypendium otrzymane w ramach Projektu wpłynęło na zwiększenie Twoich umiejętności posługiwania się językiem obcym? 
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
5.	Czy udział w Projekcie pomógł Ci poszerzyć wiedzę i umiejętności z zakresu przedmiotów matematycznych i/lub przyrodniczych?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
6.	Czy udział w Projekcie pomógł Ci poszerzyć wiedzę i umiejętności z zakresu informatyki (udział w szkoleniach lub doradztwie w zakresie korzystania z mediów elektronicznych tj. korzystania z komputera, różnych rodzajów oprogramowania, internetu oraz programowania, zarządzania bazami danych lub administrowania sieciami) ?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
7.	Czy dzięki udziałowi w Projekcie wzrosło Twoje zaangażowanie w samodzielną naukę?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
8.	Czy udział w Projekcie miał wpływ na wzrost Twoich umiejętności komunikacyjnych?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
9.	Czy przyznane stypendium pozwoliło Ci na zdobycie nowych umiejętności, certyfikatów, kwalifikacji?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
10.	Czy Twój opiekun dydaktyczny skutecznie pomagał Ci w roku szkolnym 2017/2018 osiągać cele edukacyjne określone w Planie Rozwoju Ucznia?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
11.	Czy jesteś zadowolony/na z udziału w Projekcie?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
12.	Czy jesteś zadowolony/na ze współpracy z Zespołem ds. Programu Stypendialnego, funkcjonującym w Wydziale Europejskiego Funduszu Społecznego Urzędu Marszałkowskiego?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
13.	Czy w trakcie aplikowania o przyznanie stypendium napotkałeś/aś na jakieś bariery bądź problemy?
TAK	NIE   (Wskaż rodzaj bariery jeżeli „TAK”……………………..…………………………)
14.	Jakie były Twoje oczekiwania oraz potrzeby w kontekście udzielonego w ramach projektu wsparcia tj. uzyskania stypendium?
Wskaż potrzeby lub oczekiwania…………………….…………………..………………………
15.	Czy uważasz, że zasady ubiegania się o stypendium były przejrzyste i czytelne?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
16.	Czy będziesz się ubiegać o przyznanie stypendium w kolejnych edycjach projektu stypendialnego?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)
17.	Czy będziesz zainteresowany kontynuowaniem nauki na kierunkach technicznych i matematycznych?
TAK	NIE   (Uzasadnij jeżeli „NIE”……………………..………………………………………)