UWAGA!	Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z ZASADAMI SPORZĄDZANIA WNIOSKU na stronie 5.

Urząd Marszałkowski 
Województwa Śląskiego
ul. Ligonia 46
40-037 Katowice
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
robót budowlanych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (Dz.U. z 2003r. Nr 207, poz.2016 z późn. zm.), dotyczących obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów.

Podstawa prawna:
1.	Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych  (Dz.U. z 1997r. 
Nr 123 poz.776 z późn. zm.) – zwana dalej „ustawą”.
2.	ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 6 sierpnia 2004r. w sprawie określenia zadań samorządu województwa, które mogą być dofinansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 
(Dz.U. Nr 187 poz.1940).

lp	dane	załączniki	
1	nazwa podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie 

		
2	siedziba i adres ubiegającego się o dofinansowanie

		
3	numer NIP

	Załącznik Nr 1

decyzja o nadaniu
NIP	
4	 numer REGON

	Załącznik Nr 2

zaświadczenie 
o nadaniu REGON	
5	status prawny i podstawa działania 

	Załącznik Nr 3

wypis ze stosownego rejestru
(np. KRS, ewidencja działalności gospodarczej)	
6	dokumenty potwierdzające tytuł prawny do nieruchomości (udokumentowanie, że wnioskodawca jest właścicielem nieruchomości lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości albo był przez okres co najmniej 1 rok przed złożeniem wniosku 
o dofinansowanie i jest nadal posiadaczem części lub całości nieruchomości)

	Załącznik Nr 4

•	wypis z księgi wieczystej
lub
•	dokument stwierdzający posiadanie części lub całości nieruchomości	
7	dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie

		
8	przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych

		
9	nazwa banku wnioskodawcy 

		
10	numer rachunku bankowego wnioskodawcy 

		
11	miejsce realizacji zadania

		
12	cel dofinansowania 

		
13	przewidywany koszt realizacji zadania

		
14	termin rozpoczęcia zadania 

		
15	przewidywany czas realizacji zadania 

		
16	ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek 

		
17	udokumentowana informacja o posiadaniu środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem 

	Załącznik Nr 5

dokument stwierdzający posiadanie środków	
18	informacja o przyznanych środkach PFRON, z określeniem numeru zawartej umowy, celu 
i terminu przyznania środków oraz stanu rozliczenia 

		
19	udokumentowana przez wnioskodawcę informacja o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych 

	Załącznik Nr 6

dokumenty potwierdzające działalność na rzecz osób niepełnosprawnych	
20	wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania 

		
21	informacja o sytuacji finansowej wnioskodawcy

	Załącznik Nr 7

sprawozdanie finansowe za poprzedni rok oraz na koniec III kwartału roku, w którym składany jest wniosek (w układzie określonym stosownymi przepisami)	
22	oświadczenie o nieposiadaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON

		
23	pozwolenie na budowę lub zgłoszenie przewidziane w przepisach prawa budowlanego

	Załącznik Nr 8

pozwolenie na budowę
lub stosowne zgłoszenie	
24	oświadczenie wnioskodawcy, że nie ma zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i nie był w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego wnioskodawcy

		
25	oświadczenie wnioskodawcy, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskał dofinansowania dobudowy i rozbudowy obiektów służących rehabilitacji osób niepełnosprawnych

		
26	kwota pomocy publicznej, udzielonej wnioskodawcy w okresie 3 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku,

	Załącznik Nr 9

szczegółowy wykaz otrzymanej pomocy publicznej	
27	aktualna decyzja w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej	
(kopia decyzji potwierdzona przez organ, który ją wydał - w terminie nie do 30 dni przed datą złożenia wniosku) 

	Załącznik
Nr 10

kopia decyzji potwierdzona przez organ, który ją wydał
	
28	informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres dwunastu miesięcy przed dniem złożenia wniosku

	Załącznik
Nr 11

kopie stosownych dokumentów księgowych	

.............................		................................................................	
data					pieczęć wnioskodawcy

		 ..........................................................................................................................................
    pieczątki i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy zgodnie z Załącznikiem Nr 3

ZASADY SPORZĄDZANIA WNIOSKU
1.	Wniosek należy sporządzić zgodnie z zasadami, określonymi w art.35 ust.1 pkt 5) ustawy oraz
w Rozporządzeniu Ministra Polityki Społecznej z dnia 6 sierpnia 2004r. w sprawie określenia zadań samorządu województwa, które mogą być dofinansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 187 poz.1940).
2.	Wiersze tabeli od 1 do 25 wypełniają wszyscy wnioskodawcy.
Wnioskodawcy będący przedsiębiorcami wypełniają dodatkowo wiersz 26 tabeli.
Przedsiębiorcy prowadzący zakłady pracy chronionej wypełniają dodatkowo wiersze 
od 26 do 28.
3.	Do komórek kolumny „dane” tabeli należy wpisać kompletne informacje.
4.	Załączniki od Nr 1 do Nr 8 (oraz Nr 9÷11 – patrz punkt 2)  wymienione w komórkach kolumny „załączniki”, należy bezwzględnie załączyć do wniosku (kopie dokumentów wymagają potwierdzenia „za zgodność z oryginałem”).  
5.	W przypadku braku miejsca na zamieszczenie kompletnej informacji w komórce kolumny „dane” należy załączyć pozostałą część informacji w formie załącznika. Informację o tym załączniku - wraz z podaniem jego numeru ( zaczynając od Nr 12) - należy wpisać do odpowiedniej komórki kolumny „załączniki”.