Załącznik nr 1 
do Uchwały nr 2813/300/IV/2013
Zarządu Województwa Śląskiego 
  z dnia 10 grudnia 2013 r.

Zakres wniosku o przyznanie stypendium dla doktoranta/doktorantki 
w ramach projektu „DoktoRIS – program stypendialny na rzecz innowacyjnego Śląska”

NUMER WNIOSKU		
SUMA KONTROLNA 		

I. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O STYPENDIUM *	
1. Imię / imiona		
2. Nazwisko		
3. Obywatelstwo		
4. PESEL		

	

	

	

	
5. Dokument tożsamości – rodzaj, seria, numer, organ wydający

	
6. Adres stałego zameldowania Wnioskodawcy *	
Województwo		Powiat		Gmina		
Miejscowość		Kod pocztowy	XX	
-	
XXX	

Ulica 		Numer domu / lokalu		
7. Adres stałego zamieszkiwania 

Zgodnie § 1 pkt 18 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu „DoktoRIS – Program stypendialny na rzecz innowacyjnego Śląska” w roku akademickim 2012/2013 i w latach następnych przez stałe zamieszkiwanie rozumie się przebywanie z zamiarem stałego pobytu, zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (Dz. U. 1964 Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) przejawiające się stworzeniem w danym miejscu ośrodka swoich osobistych i majątkowych interesów. 
Z uwagi na kryterium formalne w postaci wymogu stałego zamieszkiwania Stypendysty na terenie Województwa Śląskiego, Lider Projektu  zastrzega sobie prawo do żądania ewentualnych dodatkowych wyjaśnień w tym zakresie, tak by spełnienie przez Wnioskodawcę tego warunku formalnego nie budziło zastrzeżeń. 	

 Adres stałego zamieszkiwania jest tożsamy z adresem stałego zameldowania
	
Województwo		Powiat		Gmina		
Miejscowość		Kod pocztowy	XX	
-	
XXX	

Ulica 		Numer domu / lokalu		
8. Adres korespondencyjny 	
 Adres korespondencyjny jest tożsamy z adresem stałego zameldowania
	
 Adres korespondencyjny jest tożsamy z adresem stałego zamieszkiwania
	
Województwo		Powiat		Gmina		
Miejscowość		Kod pocztowy	XX	
-	
XXX	

Ulica 		Numer domu / lokalu		
9. Adres e-mail *		10. Telefon kontaktowy *		
11. Wiek *		12. Płeć *		13. Obszar zamieszkiwania *		

II. WNIOSKOWANY OKRES POBIERANIA STYPENDIUM
Należy wskazać okres w formacie od MM-RRRR do MM-RRRR, 
na który Wnioskodawca ubiega się o przyznanie stypendium		

III. INFORMACJE O STUDIACH DOKTORANCKICH *	
1. Nazwa uczelni i jednostki organizacyjnej prowadzącej studia doktoranckie oraz adres
(należy załączyć w wersji elektronicznej – skan -  zaświadczenie wydane nie wcześniej niż miesiąc przed złożeniem Wniosku przez jednostkę organizacyjną uczelni lub jednostkę naukową potwierdzające, że Wnioskodawca jest uczestnikiem studiów doktoranckich prowadzonych przez nią na obszarze Województwa Śląskiego, ze wskazaniem dziedziny nauki i dyscypliny naukowej, w jakiej prowadzone są te studia doktoranckie, semestru studiów oraz przewidywanego terminu ukończenia studiów przez Wnioskodawcę) 		
Załącz	

2. Data rozpoczęcia studiów doktoranckich		
3. Czy przewód doktorski został otwarty, tzn. czy istnieje prawomocna uchwała rady jednostki organizacyjnej uczelni (Rady Wydziału) o wszczęciu przewodu doktorskiego?	
 TAK
	
 NIE

3.1 Tytuł pracy doktorskiej		3.1 Planowany temat pracy doktorskiej	
3.1.2 Informacja o jednostce organizacyjnej, w której przewód doktorski został wszczęty		
4. Dane promotora lub opiekuna naukowego *	
 Promotor
 Opiekun naukowy	
4.1 Imię i nazwisko		
4.2 Stopień / tytuł naukowy		
4.3 Zatrudnienie - Uczelnia (wydział/ katedra) / jednostka naukowa		
4.4 Telefon kontaktowy		4. 5 Adres E-mail **		
IV. DANE DOTYCZĄCE PRACY NAUKOWEJ * (Zgodnie z Załącznikiem nr 1 do Regulaminu przyznawania stypendium w ramach projektu DoktoRIS w roku akademickim 2012/2013 
i w latach następnych) + link do załącznika w pdf	
1. Kluczowy obszar  technologiczny zawarty w Programie Rozwoju Technologii Województwa Śląskiego na lata 2010-2020, w który wpisuje się zakres pracy doktorskiej oraz kierunek studiów.                                  	(Wybierz z listy) 	
2. Grupa technologii składowych zawarta w Programie Rozwoju Technologii Województwa Śląskiego na lata 2010-2020, w którą wpisuje się zakres pracy doktorskiej oraz kierunek studiów.                                  	(Wybierz z listy) 	
3. Dziedzina nauki, w ramach której prowadzone są studia doktoranckie 	(Wybierz z listy) 	
4. Dyscyplina naukowa, której dotyczą studia doktoranckie
	(Wybierz z listy) 	
5. Zgodność zakresu prowadzonych badań oraz zakresu i planowanej tematyki pracy doktorskiej oraz kierunku studiów  z wybranym kluczowym obszarem technologicznym *

Należy przedstawić:
1.	powiązanie oraz jego uzasadnienie z danym kluczowym obszarem technologicznym oraz grupą technologii składowych zawartych w PRT (załączniku nr 1 do Regulaminu),     
2.	uzasadnienie znaczenia gospodarczego pracy doktorskiej i jej wpływ na  zwiększenie potencjału innowacyjnego Województwa Śląskiego,
3.	poziom innowacyjności badań/ projektu badawczego.

6. Wykonalność projektu *

Należy:
1.	przedstawić zakres wsparcia merytorycznego Wnioskodawcy ze strony Promotora (jego dorobek naukowy, doświadczenie w pracy naukowo-badawczej),
2.	określić ramy czasowe w jakich projekt jest możliwy do wykonania,
3.	określić podstawowe zabezpieczenie finansowe prowadzonych badań,
4.	określić gdzie projekt badawczy jest realizowany i do jakiej aparatury badawczej oraz kadry naukowej doktorant ma dzięki temu dostęp

7. Uczestnictwo w studiach doktoranckich prowadzonych przez jednostki naukowe o określonej 
    kategorii *

Należy wskazać:
Aktualną kategorię jednostki, w ramach której prowadzone są studia doktoranckie zgodnie z systemem parametrycznej oceny jednostek Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego: 
-	kat. A  (10 pkt), 
-	kat. B  (6 pkt), 
-	kat. C  (3 pkt).
Ujednolicony wykaz ustalonych kategorii jednostek naukowych znajduje się na stronie: http://www.nauka.gov.pl/fileadmin/user_upload/Finansowanie/finansowanie_nauki/Dzialalnosc_statutowa/20101217_wykaz_kategorii.pdf	
 Oświadczam, że realizuję projekt badawczy w jednostce naukowej kategorii A
 Oświadczam, że realizuję projekt badawczy w jednostce naukowej kategorii B
 Oświadczam, że realizuję projekt badawczy w jednostce naukowej kategorii C	
8. Stopień zaawansowania prac nad rozprawą doktorską *

Należy przedstawić: 
1.	planowany lub przyjęty temat pracy doktorskiej, stopień zgodności tematu i zakresu pracy doktorskiej z PRT, 
2.	cel pracy doktorskiej i metodyka badań (techniki, aparatura, materiały), 
3.	aktualny stan zaawansowania prac nad pracą doktorską,
4.	dotychczasowe osiągnięcia doktoranta zmierzające do ukończenia doktoratu, w tym w szczególności: 
•	publikacje naukowe Wnioskodawcy, 
•	udział Wnioskodawcy w konferencjach lub seminariach naukowych,
•	udział Wnioskodawcy w projektach badawczych i granty badawcze otrzymane przez Wnioskodawcę.

	
	
9. Możliwość wykorzystania przewidywanych wyników badań doktoranta w gospodarce regionu – w szczególności możliwość zastosowania/ wykorzystania w obszarach technologicznych/ grupach technologii składowych wskazanych w PRT *   

Należy przedstawić analizę potrzeb i istnienie w Województwie Śląskim zainteresowania wynikami badań/projektu badawczego, możliwość zastosowania wyników badań/projektu badawczego oraz stopień zaspokojenia analizowanych potrzeb poprzez wdrożenie wyników badań/projektu badawczego. 

Dodatkowo do Wniosku można dołączyć w wersji elektronicznej (skan) opinię Promotora na temat możliwości praktycznego zastosowania wyników pracy doktorskiej/ badań naukowych Wnioskodawcy w gospodarce Województwa Śląskiego, zgodnie 
z wzorem opinii znajdującej się na stronie Projektu.

	
Załącz	

10. Współpraca z przedsiębiorstwem prowadzącym działalność gospodarczą na obszarze województwa śląskiego w zakresie kluczowego obszaru technologicznego – fakultatywnie **

Do Wniosku można dołączyć wersję elektroniczną (skan) oświadczenia potwierdzającego współpracę doktoranta z przedsiębiorstwem prowadzącym działalność w kluczowym obszarze technologicznym na terenie województwa śląskiego (zgodnie z wzorem oświadczenia o nawiązaniu współpracy, znajdującego się na stronie Projektu). Oświadczenie powinno być wypełnione w każdym punkcie.	
 Oświadczam, że współpracuję z przedsiębiorstwem prowadzącym działalność gospodarczą na obszarze województwa śląskiego w zakresie kluczowego obszaru technologicznego
	
Załącz	

 Oświadczam, że nie współpracuję z przedsiębiorstwem prowadzącym działalność gospodarczą na obszarze województwa śląskiego w zakresie kluczowego obszaru technologicznego	
11. Harmonogram studiów i planowanych badań Wnioskodawcy potwierdzonych przez jego Promotora *

Do Wniosku należy dołączyć wersję elektroniczną  (skan) harmonogramu zawierającego opis wszystkich działań i ich oczekiwane rezultaty zaplanowane na  czas trwania studiów doktoranckich przez okres otrzymywania stypendium i podać planowany termin ich realizacji (zgodnie z wzorem harmonogramu, znajdującego się na stronie Projektu ).
	
Załącz	

V. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM 	
Oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu na terenie województwa śląskiego
Załącz	

Oświadczenie na temat wsparcia stypendialnego otrzymywanego w związku z uczestnictwem w studiach doktoranckich
Załącz	

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Załącz	

* - pole wymagane
** - pole niewymagane