(Wzór)

Załącznik nr 3
do Uchwały nr 2813/300/IV/2013
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 10 grudnia 2013 r.

OŚWIADCZENIE NA TEMAT WSPARCIA STYPENDIALNEGO OTRZYMYWANEGO 
W ZWIĄZKU Z UCZESTNICTWEM W STUDIACH DOKTORANCKICH 

Ja, niżej podpisana/y...........................................................................................................................,
         (Imię i nazwisko Doktorantki/Doktoranta)
świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, 
iż w poszczególnych miesiącach w okresie od 1 października 2013 roku do 30 września 2014 roku:
Okres jakiego 
wsparcie stypendialne
dotyczy	Wsparcie stypendialne w ramach Priorytetu VIII PO KL*	
	Nie otrzymuję
 i nie zostało mi przyznane	Otrzymuję
 lub zostało mi przyznane	
01.10.2013 – 31.10.2013	

	

	
01.11.2013 – 30.11.2013	

	

	
01.12.2013 – 31.12.2013	

	

	
01.01.2014 – 31.01.2014	

	

	
01.02.2014 – 28.02.2014	

	

	
01.03.2014 – 31.03.2014	

	

	
01.04.2014 – 30.04.2014	

	

	
01.05.2014 – 31.05.2014	

	

	
01.06.2014 – 30.06.2014	

	

	
01.09.2014 – 30.09.2014	

	

	

X

* właściwe zaznaczyć            

Uwaga! Dane w tabeli odnoszą się wyłącznie do wsparcia otrzymywanego lub przyznanego 
w ramach Priorytetu VIII Regionalne Kadry Gospodarki, Działania 8.2  Transfer wiedzy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

………………………………………………………….
(data i czytelny podpis)