(Wzór)

Załącznik nr 4 
do Uchwały nr 2813/300/IV/2013
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 10 grudnia 2013 r. 

KARTA OCENY FORMALNEJ 
WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM
w ramach projektu „DoktoRIS – Program stypendialny na rzecz innowacyjnego Śląska”

IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY		
UCZELNIA/JEDNOSTKA NAUKOWA PROWADZĄCA STUDIA DOKTORANCKIE		
JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA PROWADZĄCA STUDIA DOKTORANCKIE	 	
NUMER WNIOSKU		
SUMA KONTROLNA WNIOSKU		
DATA WPŁYWU WNIOSKU		
IMIĘ I NAZWISKO OCENIAJĄCEGO		

Deklaracja bezstronności i poufności	
oświadczam, że:

•	nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związana/y z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli 
z ubiegającym się o stypendium; 
•	w ciągu ostatnich trzech lat od dnia złożenia niniejszego oświadczenia nie pozostawałam/em 
w stosunku pracy lub zlecenia z ubiegającym się o stypendium;
•	nie jestem i nie byłam/em promotorem rozprawy doktorskiej i/lub opiekunem naukowym wnioskodawcy ubiegającego się o stypendium;
•	nie brałam/em osobistego udziału w przygotowaniu wniosku będącego przedmiotem oceny; 
•	nie pozostaję z ubiegającym się o stypendium w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może 
to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności;
•	nie ujawnię informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym.

W przypadku powzięcia informacji o istnieniu jakiejkolwiek okoliczności mogącej budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności w odniesieniu do przekazanego mi do oceny wniosku, zobowiązuję się do niezwłocznego jej zgłoszenia oraz wyłączenia się z dalszego uczestnictwa w procesie oceny.	
Data, miejscowość i podpis:		

	OGÓLNE KRYTERIA FORMALNE	TAK	NIE	NIE DOTYCZY	UWAGI	
1	Czy wniosek został złożony 
w terminie wskazanym przez instytucję prowadzącą nabór?					
2	Czy wniosek i załączone dokumenty zostały wypełnione 
w języku polskim?					
3	Czy wypełnione są wszystkie wymagane pola we wniosku?					
4	Czy do wniosku zostały dołączone wszystkie wymagane załączniki?					
4.1	Czy do wniosku załączono oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu na terenie Województwa Śląskiego?					
4.2	Czy do wniosku załączono aktualne, tj. wydane nie wcześniej niż miesiąc przed złożeniem Wniosku, zaświadczenie wydane przez jednostkę organizacyjną uczelni/jednostki naukowej potwierdzające, że Wnioskodawca jest uczestnikiem studiów doktoranckich prowadzonych przez nią na obszarze Województwa Śląskiego, ze wskazaniem dziedziny nauki i dyscypliny naukowej, w jakiej prowadzone są te studia doktoranckie, semestru studiów oraz przewidywanego terminu ukończenia studiów przez Wnioskodawcę a wskazany w zaświadczeniu okres uczestnictwa w studiach doktoranckich jest zbieżny z okresem na jaki Wnioskodawca ubiega się o przyznanie stypendium?					
4.3	Czy do wniosku załączono harmonogram studiów 
i planowanych badań Wnioskodawcy potwierdzonych przez jego Promotora?					
4.4	Czy do wniosku załączono oświadczenie  na temat wsparcia stypendialnego otrzymywanego 
w związku z uczestnictwem 
w studiach doktoranckich potwierdzające brak otrzymywania wsparcia w ramach Priorytetu VIII PO KL w okresie, na jaki Wnioskodawca ubiega się o przyznanie stypendium?					
4.5	Czy do wniosku załączono oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb  realizacji Projektu?					
5	Czy do wniosku załączono dodatkowe załączniki?					
5.1	Czy do wniosku załączono dokument potwierdzający współpracę z przedsiębiorstwem prowadzącym działalność gospodarczą na obszarze Województwa Śląskiego wpisującą się w wybrany kluczowy obszar technologiczny?					
5.2	Czy do wniosku załączono opinię Promotora Wnioskodawcy na temat możliwości praktycznego zastosowania wyników pracy doktorskiej/badań naukowych Wnioskodawcy w gospodarce Województwa Śląskiego?					
6	Czy złożone dokumenty potwierdzają, że Wnioskodawca jest uczestnikiem/uczestniczką Studiów doktoranckich prowadzonych w dziedzinie nauki i dyscyplinie naukowej wpisującymi się w wybrany przez Wnioskodawcę kluczowy obszar technologiczny i grupę technologii składowych, tj. kształcących się w dziedzinie nauki i dyscyplinie naukowej wymienionych w załączniku nr 1 do Regulaminu dla wybranej Grupy technologii składowych lub Kluczowego obszaru technologicznego „Nanotechnologie 
i nanomateriały”?					
7	Czy Wnioskodawca nie pobierał wcześniej stypendium w ramach projektu DoktoRIS?					
8	Czy dane zawarte we wniosku oraz jego załącznikach dotyczą okresu, na który Wnioskodawca ubiega się o przyznanie stypendium oraz są ze sobą spójne i pozostają w zgodzie 
z zapisami Regulaminu przyznawania stypendiów… ?					
	DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU	TAK	NIE	NIE DOTYCZY	UWAGI	
1	Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej?					
2	Czy wniosek może zostać skierowany do uzupełnienia i/lub korekty zidentyfikowanych braków formalnych?					

WYSZCZEGÓLNIENIE	DATA	PODPIS	
1	Sprawdził:			
				
2	Zweryfikował i zaakceptował:			

II Ocena formalna 
	DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU	TAK	NIE	NIE DOTYCZY	UWAGI	
1	Czy zidentyfikowane podczas pierwszej oceny formalnej braki formalne zostały skorygowane?					
2	Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej?					

WYSZCZEGÓLNIENIE	DATA	PODPIS	
1	Sprawdził:			
				
2	Zweryfikował i zaakceptował: