(Wzór) 

Załącznik nr 11
do Uchwały nr 2813/300/IV/2013
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 10 grudnia 2013 r.  

								.................................................................
								    	 (miejscowość, data)

Nazwa przedsiębiorstwa: ............................................................................
REGON: ......................................................................................................
NIP: .............................................................................................................
Nr KRS/nr ewidencji gospodarczej: ............................................................
Adres: ...........................................................................................................

Oświadczenie o nawiązaniu współpracy z przedsiębiorstwem
 
 W dniu ............................................................. została nawiązana współpraca pomiędzy 

....................................................................................................................................................
(Nazwa przedsiębiorstwa)

a Panią/Panem  
.....................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko doktoranta)

zamieszkałą/łym w

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Adres zamieszkania doktoranta)

1.	Przedsiębiorstwo prowadzi działalność gospodarczą na terenie województwa śląskiego 
w zakresie..............................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Przedmiot działalności przedsiębiorstwa)

2.	Wyżej wyszczególniona działalność przedsiębiorstwa wpisuje się w:
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
(wybrać kluczowy obszar technologiczny wyszczególniony w Programie Rozwoju Technologii Województwa Śląskiego na lata 2010 – 2020 (także w § 1 pkt 4 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu DoktoRIS… ))

3.	Charakter / forma / zakres współpracy, w szczególności informacja na czym współpraca ta polega:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.	Cel współpracy i spodziewane efekty z punktu widzenia przedsiębiorstwa i doktorantki/a oraz sposób praktycznego wykorzystania wyników prac/badań doktorantki/a                              w działalności przedsiębiorstwa:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.	Dotychczas osiągnięte rezultaty współpracy: 
..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

6.	Informacja na temat planowanej dalszej współpracy przedsiębiorstwa z doktorantką/em (informacja o tym, czy jest planowana, jaki jest jej przewidywany okres, jak również spodziewany zakres i efekty):
..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

          							  ......................................................................
        Pieczątka firmowa oraz pieczątka i podpis 
     osoby upoważnionej 
do reprezentowania przedsiębiorstwa