3	NIP                          (Zał.1)	

4	REGON                  (Zał.2)	

	
5	Status prawny              (Zał.3) i podstawa działania	

	
6	Dokumenty                  (Zał.4) potwierdzające tytuł prawny
do nieruchomości 	

7	Dane osoby                 (Zał.5) upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie 	

8	Nazwa banku  wnioskodawcy	

9	Numer wyodrębnionego na potrzeby zadania rachunku wnioskodawcy	

10	Udokumentowana       (Zał.6) informacja o posiadania środków własnych wnioskodawcy lub pozyskanych z innych źródeł 	
				
11	Informacja o przyznanych środkach PFRON
z określeniem nr zawartej umowy	

	
	
12	Udokumentowana          (Zał.7) przez wnioskodawcę informacja
o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych	
				
13	Informacja o sytuacji      (Zał.8) finansowej wnioskodawcy (sprawozdanie finansowe za poprzedni rok oraz na koniec III kwartału w którym składany jest wniosek)	
				
14	Oświadczenie o            (Zał.9) nieposiadaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON	
				
15	Oświadczenie                   (Zał.10) Wnioskodawcy, że nie ma zaległości w terminowym regulowaniu zobowiązań wobec PFRON i nie był w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy	
				
16	Oświadczenie                   (Zał.11) Wniosk., że w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku nie uzyskał dofinansowania robót budowl. ze środków PFRON będących w dyspozycji Samorządu Woj. dot. obiektu objętego tym wnioskiem 	
				
17	Oświadczenie                   (Zał.12) Wniosk. że jest/ nie jest płatnikiem pod. VAT oraz zaświadczenie z Urz. Skarbowego o niezaleganiu z podatkami lub decyzja
o zwolnieniu z podatków	

18	Zaświadczenie                  (Zał.13)
z ZUS o niezaleganiu z opłatami składek na ubezpieczenia społeczne za zatrudnionych pracowników 	
				
19	Zaświadczenie                  (Zał.14) o pomocy de minims otrzymanej przez wnioskodawcę 	
				
20	Informacja o każdej innej pomocy niż de minimis 			
		
21	Aktualna decyzja         (Zał.15) w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej 	

22	Nazwa zadania	
				
23	Miejsce
realizacji zadania 	
				
24	Planowany termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji całego zadania 	
				
25	Zakres rzeczowy          (Zał.16) zadania przewidziany do realizacji w poszczególnych latach, harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony na każdy rok osobno (maks. 3 lata budżetowe)	
				
26	Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania 	
				
27	Przewidywane          (Zał.17) efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych 	

28	Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację całego zadania do końca mies. poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek 	

29	Pozwolenie na            (Zał.18) budowę lub zgłoszenie przewidziane w przepisach prawa budowlanego 	
				
	Dokumentacja umożliwiająca weryfikację zadania w zakresie rzeczowym i finansowym