Załącznik nr 5 – wzór oferty współpracy

..........................…….						
(pieczęć podmiotu) 						  

OFERTA WSPÓŁPRACY

w ramach Konkursu ofert w ramach otwartego naboru partnerów
w celu wspólnego przygotowania i realizacji projektu pt. „PPO WSL 2030. Utworzenie Regionalnego Obserwatorium Innowacji” organizowanego przez
Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego

I.	DANE PODMIOTU

1	Nazwa podmiotu		
2	Forma organizacyjna		
3	NIP	
	
4	REGON	
	
5	Adres siedziby	
	
6	Adres poczty elektronicznej	
	
7	Adres strony internetowej	
	
8	Osoba uprawniona do reprezentacji: imię i nazwisko, nr telefonu, adres poczty elektronicznej		
9	Dane osoby do kontaktu: imię i nazwisko, nr telefonu, adres poczty elektronicznej.	

II.	OŚWIADCZENIA

W odpowiedzi na ogłoszony przez Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego Konkurs ofert w ramach otwartego naboru partnerów w celu wspólnego przygotowania projektu pt. „PPO WSL 2030. Utworzenie Regionalnego Obserwatorium Innowacji”, składam/y niniejszą ofertę na wspólne opracowanie, aplikowanie o dofinansowanie oraz realizację projektu oraz oświadczam/y, że:
•	zapoznałem(-am)/-liśmy się z Regulaminem konkursu i akceptuję/emy jego zapisy,
•	wyrażam/-y wolę aktywnego współdziałania z Liderem projektu w tworzeniu projektu i zobowiązuję/-emy się do podpisania listu intencyjnego dotyczącego współpracy w ramach projektu,
•	podmiot który/e reprezentuję/-emy spełniają warunki wskazane w § 4 ust. 4 Regulaminu.

III.	OPIS OFERTY W ZAKRESIE KRYTERIÓW DOSTĘPU

1.	Opis działalności potencjalnego partnera na rzecz tworzenia korzystnych warunków dla powstawania lub rozwoju przedsiębiorstw oraz zrealizowania procesów innowacyjnych, a także zgodności działania z zakresem i celami partnerstwa wskazanymi w § 1 ust. 1 Regulaminu:

...........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... (…) 

2.	Opis doświadczenia potencjalnego partnera w pozyskiwaniu i należytej realizacji projektów współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej lub innych środków publicznych, realizowanych samodzielnie jako beneficjent (wnioskodawca) lub jako partner/konsorcjant z zakresu wymienionego w § 1 ust. 1 Regulaminu:

...........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... (…) 

IV.	OPIS OFERTY W ZAKRESIE KRYTERIÓW MERYTORYCZNYCH

1.	Wykaz projektów współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej lub innych środków publicznych, w których realizacji potencjalny partner uczestniczył jako beneficjent (wnioskodawca) lub partner/konsorcjant:

Lp.	Tytuł projektu	Zakres tematyczny projektu	Grupa docelowa	Okres realizacji	Rola potencjalnego partnera w projekcie (beneficjent/partner)	
1						
2						
3						
4						
5						
…						

2.	Wykaz projektów wpisujących się w założenia Regionalnej Strategii Innowacji Województwa Śląskiego, w których realizacji potencjalny partner uczestniczył:

Lp.	Tytuł projektu	Zakres tematyczny projektu	Grupa docelowa	Okres realizacji	Rola potencjalnego partnera w projekcie (beneficjent/partner)	
1						
2						
3						
4						
5						
…						

3.	Wykaz kadry posiadającej doświadczenie i kwalifikacje w zakresie spełniającej wymagania wskazane w § 4 ust. 2 Regulaminu, którą dysponuje potencjalny partner:

Lp.	Imię i nazwisko	Opis kwalifikacji doświadczenia	Zajmowane stanowisko / pełniona funkcja w projekcie	Opis działań oferowanych w projekcie, w które będzie dana osoba zaangażowana	
1					
2					
3					
4					
5					
…					

4.	Wykaz kadry posiadającej doświadczenie i kwalifikacje w zakresie spełniającej wymagania wskazane w Załączniku nr 1 – zakres i cele zadań przewidzianych do realizacji w ramach projektu pozakonkursowego pn. „PPO WSL 2030. Utworzenie Regionalnego Obserwatorium Innowacji” (pkt 2, 2b, 2d), którą dysponuje potencjalny partner:

Lp.	Imię i nazwisko	Opis kwalifikacji doświadczenia	Zajmowane stanowisko / pełniona funkcja w projekcie	Opis działań oferowanych w projekcie, w które będzie dana osoba zaangażowana	
Udział w przeprowadzeniu procesu regionalnego Foresightu Technologii Województwa Śląskiego 2050	
1					
2					
3					
4					
5					
Udział w przeprowadzeniu procesu regionalnego Foresightu w zakresie rynku pracy i edukacji w Województwie Śląskim 2050	
1					
2					
3					
…					

5.	Opis oferowanego wkładu potencjalnego partnera w realizację projektu, w tym możliwego do wniesienia wkładu w postaci potencjału techniczno–organizacyjnego zgodnego z zapisami § 4 ust. 3 oraz niezbędnego do realizacji proponowanych w projekcie działań:

...........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... (…) 

6.	Opis proponowanej koncepcji udziału w projekcie, w tym proponowany rodzaj i zakres merytoryczny działań wraz z opisem wykorzystania narzędzi i założeniami budżetowymi, co do kosztów proponowanych działań:

...........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... (…) 

7.	Inne informacje mogące mieć znaczenie dla przedstawienia wymaganych informacji lub doprecyzowania oferty potencjalnego Partnera:

...........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... (…) 

V.	OPIS KONCEPCJI WSPÓŁPRACY, W TYM PROPONOWANY PODZIAŁ ZADAŃ POMIĘDZY PARTNERA A LIDERA, WRAZ Z MODELEM SPOSOBU ZARZĄDZANIA W PROJEKCIE:

...........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... (…) 

VI.	ZAŁĄCZNIKI.

1.	…………………………………………………………………………………………………………….
2.	…………………………………………………………………………………………………………….
3.	…………………………………………………………………………………………………………….
4.	…………………………………………………………………………………………………………….
5.	…………………………………………………………………………………………………………….

……………………..						………………………………….
(miejscowość, data)				  	 (Podpis osoby/osób  upoważnionej/ych 
wraz z imienną pieczęcią)
Załączniki (oryginały lub uwierzytelnione kopie):

1.	Aktualny odpis z właściwego rejestru,
2.	Statut,
3.	Sprawozdanie finansowe – bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatni zamknięty okres sprawozdawczy zgodnie z przepisami ustawy o rachunkowości z dnia 29 września 1994 roku (tekst jednolity: Dz. U. z 2023 r. poz. 120 z późn. zm.), lub uproszczone sprawozdanie finansowe – uproszczony bilans oraz rachunek zysków i strat z ostatnich 3 miesięcy,
4.	Oświadczenie o niepozostawaniu w trudnej sytuacji ekonomicznej,
5.	Oświadczenie, że podmiot nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie: 
a.	art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (tekst jednolity: Dz.U. 2022 poz. 1634 z późn. zm.),
b.	art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (tekst jednolity: Dz.U. z 2021 r., poz. 1745 z późn. zm.),
c.	art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tekst jednolity: Dz.U. z 2023 r., poz. 659) lub z innych powodów,
d.	Rozporządzenie Rady (UE) numer 208/2014, Rozporządzenia Rady (UE) numer 269/2014, Rozporządzenie Rady (UE) numer 833/2014, Rozporządzenia Rady (WE) numer 765/2006, decyzja Rady 2014/145/WPZiB, Rozporządzenie Rady (UE) numer 833/2014, Rozporządzenie Rady (UE) nr 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dot. wspierania działań Federacji Rosyjskiej podważających lub zagrażających integralności terytorialnej, suwerenności i niezależności Ukrainy, w szczególności działań wojennych Federacji Rosyjskiej.
6.	Oświadczenie, że podmiot nie jest podmiotem, dla którego przyznanie środków finansowych w ramach programu stanowiłoby pomoc państwa zgodnie z art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, 
7.	Aktualne zaświadczenie z właściwego oddziału ZUS lub KRUS potwierdzające, że podmiot nie zalega z opłaceniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne,
8.	Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika US potwierdzającego, że podmiot nie zalega z opłacaniem podatków i opłat, 
9.	Oświadczenie podmiotu składającego ofertę o gotowości wniesienia wkładu własnego zgodnie z zapisami § 4 ust. 1 pkt d Regulaminu), 
10.	Oświadczenie podmiotu składającego ofertę o posiadaniu udokumentowanego doświadczenia w pozyskiwaniu i należytej realizacji projektów współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej lub innych środków publicznych, realizowanych samodzielnie jako beneficjent (wnioskodawca) lub jako partner/ konsorcjant,
11.	Oświadczenie podmiotu składającego ofertę o nie pozostawaniu pod zarządem komisarycznym lub nie znajdowaniu się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego (w tym nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku upadłego, wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego), postępowania naprawczego,
12.	Oświadczenie o zapewnieniu płynnej realizacji Zadań w Projekcie na każdym etapie realizacji Projektu, gdy Projekt uzyska dofinansowanie, rozumianej jako wyrażenie zgody na angażowanie środków własnych z przeznaczeniem na realizację założonych w ramach Projektu Zadań, zgodnie z przyjętym harmonogramem bez względu na terminy przekazywania środków na realizację Projektu..