UWAGA!	Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z ZASADAMI SPORZĄDZANIA WNIOSKU na stronie 5.

Urząd Marszałkowski 
Województwa Śląskiego
ul. Ligonia 46
40-037 Katowice
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
robót budowlanych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (Dz.U. z 2003r. Nr 207, poz.2016), dotyczących obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów.

Podstawa prawna:
1.	Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych  (Dz.U. z 1997r. 
Nr 123 poz.776 z późn. zm.)
2.	ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 22 maja 2003r. w sprawie określenia zadań samorządu województwa, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz.U. z 2003r. Nr 100 poz.928).

lp	dane	załączniki	
1	nazwa podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie, 

		
2	siedziba i adres ubiegającego się o dofinansowanie,

		
3	numer NIP

	Załącznik Nr 1
decyzja o nadaniu
NIP	
4	 numer REGON

	Załącznik Nr 2
zaświadczenie 
o nadaniu REGON	
5	status prawny i podstawa działania 

	Załącznik Nr 3
wypis ze stosownego rejestru
(np. KRS, ewidencja działalności gospodarczej)	
6	dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie

		
7	przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych

		
8	nazwa banku wnioskodawcy 

		
9	numer rachunku bankowego wnioskodawcy 

		
10	miejsce realizacji zadania

		
11	cel dofinansowania 

		
12	przewidywany koszt realizacji zadania

		
13	termin rozpoczęcia zadania 

		
14	przewidywany czas realizacji zadania 

		
15	ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek 

		
16	udokumentowana informacja o posiadaniu środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem 

	Załącznik Nr 4

dokument stwierdzający posiadanie środków	
17	informacja o przyznanych środkach PFRON, z określeniem numeru zawartej umowy, celu i terminu przyznania środków oraz stanu rozliczania 

		
18	udokumentowaną przez wnioskodawcę informacja o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych 

	Załącznik Nr 5

dokumenty potwierdzające działalność na rzecz osób niepełnosprawnych	
19	wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania 

		
20	oświadczenie o nieposiadaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON

		
21	oświadczenie wnioskodawcy, że jest właścicielem nieruchomości lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości albo był przez okres co najmniej 5 lat przed złożeniem wniosku o dofinansowanie i jest nadal posiadaczem części lub całości nieruchomości

	Załącznik Nr 6

wypis z księgi wieczystej
lub
dokument stwierdzający posiadanie części lub całości
nieruchomości
	
22	pozwolenie na budowę lub zgłoszenie przewidziane w przepisach prawa budowlanego

	Załącznik Nr 7
pozwolenie na budowę
lub stosowne zgłoszenie	
23	oświadczenie wnioskodawcy, że nie ma zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i nie był w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z PFRON, 
rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego wnioskodawcy

		
24	oświadczenie wnioskodawcy, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskał dofinansowania dobudowy i rozbudowy obiektów służących rehabilitacji osób niepełnosprawnych

		
25	kwota pomocy publicznej, udzielonej wnioskodawcy w okresie 3 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie  z ustawą z dnia 27 lipca 2002r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców (Dz.U. Nr 141, poz.1177)

	Załącznik Nr 8

szczegółowy wykaz otrzymanej pomocy publicznej	
26	aktualna decyzja w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej
(kopia decyzji potwierdzona przez organ, który ją wydał - w terminie nie do 30 dni przed datą złożenia wniosku) 

	Załącznik Nr 9

kopia decyzji potwierdzona przez organ, który ją wydał
	
27	informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres dwunastu miesięcy przed dniem złożenia wniosku

	Załącznik
Nr 10

kopie stosownych dokumentów księgowych	

.............................		................................................................	
data					pieczęć wnioskodawcy

		 ..........................................................................................................................................
    pieczątki i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy zgodnie z Załącznikiem Nr 3

ZASADY SPORZĄDZANIA WNIOSKU
1.	Wniosek należy sporządzić zgodnie z zasadami, określonymi w art.35 ust.1 pkt 5) oraz 
w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 maja 2003r. 
w sprawie określenia zadań samorządu województwa, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz.U. z 2003r. 
Nr 100 poz.928).
2.	Wiersze tabeli od 1 do 24 wypełniają wszyscy wnioskodawcy.
Wnioskodawcy będący przedsiębiorcami wypełniają dodatkowo wiersz 25 tabeli.
Przedsiębiorcy prowadzący zakłady pracy chronionej wypełniają dodatkowo wiersze 
od 25 do 27.
3.	Do komórek kolumny „dane” tabeli należy wpisać kompletne informacje.
4.	Załączniki od Nr 1 do Nr 10, wymienione w komórkach kolumny „załączniki”, należy bezwzględnie załączyć do wniosku (kopie dokumentów wymagają potwierdzenia „za zgodność z oryginałem”).  
5.	W przypadku braku miejsca na zamieszczenie kompletnej informacji w komórce kolumny „dane” należy załączyć pozostałą część informacji w formie załącznika. Informację o tym załączniku - wraz z podaniem jego numeru ( zaczynając od Nr 11) - należy wpisać do odpowiedniej komórki kolumny „załączniki”.