Załącznik nr 1
do Zasad nabywania aparatury i sprzętu medycznego
przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej

pieczęć Zakładu

…………………………
miejscowość, data

Wniosek w/s nabycia aparatury i sprzętu medycznego

1.	Opis przedmiotu nabycia: 

a) nazwa aparatury lub sprzętu medycznego: 	

b) planowane miejsce użytkowania: 	

c) oświadczenie o spełnieniu warunków technicznych i sanitarnych pomieszczeń, w których umieszczona będzie aparatura lub sprzęt medyczny:	

d) świadectwo dopuszczenia do stosowania w załączeniu

2.	Uzasadnienie niezbędności nabycia aparatury lub sprzętu medycznego: 

a) rodzaj świadczeń medycznych do realizacji których służyć ma nabyty sprzęt	

b) opinia lekarza specjalisty danej dziedziny o konieczności nabycia aparatury lub sprzętu medycznego oraz jego przeznaczeniu:	
	
Podpis lekarza specjalisty	

c)	dane dotyczące aparatury i sprzętu medycznego wykorzystywanego do wykonywania świadczeń medycznych wymienionych w pkt. a) do tej pory

lp	Nazwa urządzenia	Data nabycia	Wartość w zł	Stopień zużycia	

					

d) ilość świadczeń wykonanych w roku ubiegłym oraz wysokość kontraktu na rok bieżący:	

e) wymierny efekt finansowy wynikający z przyjęcia aparatury lub sprzętu medycznego do użytkowania	

3.	Źródło finansowania zakupu aparatury lub sprzętu medycznego: 

a) wartość przedmiotu zakupu:	

b) udział środków własnych:	

c) udział środków obcych:	

d) źródło finansowania obcego:	

e) forma finansowania obcego: 	

f) uzasadnienie wyboru formy finansowania:	

g)	jeśli źródłem finansowania jest pożyczka lub kredyt w załączeniu należy przedstawić plan spłaty wraz ze sposobem zabezpieczenia środków

h)	w przypadku zakupu aparatury i sprzętu medycznego obciążonego prawem osób trzecich należy przedstawić projekt umowy. Dodatkowo do wniosku należy dołączyć informację o innych umowach zawieranych przez Zakład z dostawcą bezpośrednio lub pośrednio związanych z przedmiotem zakupu

4.	Pochodzenie aparatury lub sprzętu medycznego w przypadku darowizny:

a) nazwa i status prawny darczyńcy	

b) wartość przedmiotu darowizny	

c)	informacja o innych umowach zawieranych przez Zakład z darczyńcą bezpośrednio lub pośrednio związanych z przedmiotem darowizny

d)	jeśli darczyńcą jest fundacja bądź stowarzyszenie do wniosku należy dołączyć statut darczyńcy

………………………………
podpis Dyrektora Zakładu