Katowice,           2023 r.
………………………………
………………………………
         (imię, nazwisko)

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie podlegam wyłączeniu z prac Komisji konkursowej konkursu ofert na wyłonienie Realizatorów programu polityki zdrowotnej pn. „Wsparcie leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego – in vitro dla mieszkańców województwa śląskiego na lata 2023-2026”, zgodnie z przesłankami zawartymi w art. 24 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2023 r., poz. 775), oraz nie reprezentuję podmiotów leczniczych startujących w ww. konkursie.

.............................................................
 podpis