…………………………………………………………………..  											Załącznik nr 2 do Regulaminu
IMIĘ I NAZWISKO CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ 											prac Komisji Konkursowej

………………………………………………………………….. 											
POSIEDZENIE KOMISJI

KARTA OCENY FORMALNEJ 

INFORMACJE OGÓLNE	
Nazwa Oferenta:		
Nazwa PROGRAMU:	„Wsparcie leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego – in vitro dla mieszkańców województwa śląskiego na lata 2023-2026”	
Całkowity koszt zadania w zł		
Wnioskowana wysokość środków finansowych w zł		
OCENA FORMALNA	
Kryteria oceny formalnej oferty:
(należy wstawić znak X w odpowiedniej kolumnie)
	Oferta
	
	Spełnia
wymagania
	UWAGI	
	TAK	
NIE
		
1.		Czy ofertę złożono w terminie wskazanym w ogłoszeniu o konkursie?				
2.		Czy oferta została złożona przez uprawniony podmiot?				
3.		Czy oferta realizacji zadania przygotowana została na wzorze ofertowym ?				
4.		Czy oferta spełnia warunki konkursu określone w ogłoszeniu?				
5.		Czy oferta podpisana została przez osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta?				
6.		Wymagane załączniki do oferty:
a) Zaświadczenie o wpisie do ewidencji KRS (jeżeli dotyczy);
b) Zaświadczenie o wpisie do ewidencji CEIDG (jeżeli dotyczy);
c) Statut podmiotu (w przypadku obowiązku sporządzania statutu) lub regulamin organizacyjny (w przypadku obowiązku posiadania regulaminu);
d) Dokument stwierdzający wpis do rejestru właściwej Okręgowej Rady Lekarskiej 
(w przypadku praktyk zawodowych lekarzy indywidualnych lub grupowych);
e) Zezwolenie na wykonywanie praktyki (w przypadku praktyk indywidualnych lub grupowych);
f) Oświadczenie potwierdzające kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń wymaganych w związku z programem;
g) Oświadczenie potwierdzające posiadanie lokalu niezbędnego do prawidłowej realizacji Programu;
h) Oświadczenie potwierdzające zapewnienie właściwego sprzętu medycznego;
i) Oświadczenie o funkcjonowaniu ośrodka minimum 3 lata; 
j) Oświadczenie o wykonywaniu minimum 200 procedur zapłodnienia pozaustrojowego rocznie;
k) Oświadczenie potwierdzające posiadanie ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie niezbędnym do realizacji programu;
l) Decyzja Ministra Zdrowia na wykonywanie czynności ośrodka medycznie wspomaganej prokreacji, o których mowa w art. 44 ust. 1 ustawy o leczeniu niepłodności (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 442);
m) Decyzja Ministra Zdrowia o wykonywaniu czynności banku komórek rozrodczych 
i zarodków, o których mowa w art. 45 ustawy o leczeniu niepłodności (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 442);
n) Oświadczenie o  spełnieniu wymagań określonych w art. 28, 29, 30, 32, 33 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.
				
7.		Czy wnioskowana kwota wskazana w ofercie nie przekracza kwoty przeznaczonej na dane zadanie?
				
Wynik oceny formalnej ofert	
TAK

NIE

Czy oferta spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może podlegać ocenie merytorycznej?	

………………………………………………………….
(data i podpis członka Komisji Konkursowej)