Załącznik nr 3 do ogłoszenia konkursu ofert
.    

..…………………………………................
Data i miejsce złożenia formularza
(wypełnia organ administracji publicznej)

.................................................................................                        
(pieczęć podmiotu)	

FORMULARZ OFERTOWY

OFERTA

NA REALIZACJĘ PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ 
W LATACH 2023-2024

„Wsparcie leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego – in vitro dla mieszkańców województwa śląskiego na lata 2023-2026” 
(nazwa programu - zgodnie z ogłoszeniem konkursowym)

okres realizacji od dnia podpisania umowy do 15 grudnia 2024 r.

I.	Dane o oferencie:

1.	Pełna nazwa oferenta zgodna z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim:

…………………………………………………………………………………………………….

2.	Dokładny adres siedziby: ………………………………………………………………………

tel.: ……………………………   e-mail:  ………………………………………………………

        http://..................................................................................................................................

3.	Forma prawna: ………………………………………………………………………………….
4.	Numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego rejestru/ewidencji:

…………………………………………………………………………………………………….
5.	Numer wpisu do Rejestru Podmiotów Leczniczych i organ prowadzący rejestr:

…………………………………………………………………………………………………….

6.	Nr NIP: …………………………………………………………………………………………...

7.	Nazwa banku i nr rachunku: …………………………………………………………………...
8.	Nazwiska i imiona osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta i do podpisywania umowa na realizację zadania publicznego:

…………………………………………………………………………………………….
9.	Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i korekt dotyczących oferty (imię 
i nazwisko, funkcja oraz nr telefonu kontaktowego):

…………………………………………………………………………………………….

II.	Szczegółowy sposób realizacji zadania:

1.	Szczegółowy opis i zakres działań planowanych do realizacji w ramach Programu:

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

2.	Deklarowana liczba procedur zapłodnienia pozaustrojowego – wykonanych w ramach realizacji Programu w latach 2023-2024:

Rok 2023: …………………………………………………………………………………….

Rok 2024: ……………………………………………………………………………..

3.	Informacje dotyczące liczby i kwalifikacji personelu biorącego udział w realizacji Programu:

Lp.	Imię i Nazwisko	Tytuł lub stopień naukowy (jeśli dotyczy)	Uzyskane Specjalizacje
(jeśli dotyczy)	Numer prawa wykonywania zawodu (jeśli dotyczy)	Doświadczenie (określone w miesiącach) w leczeniu metodą zapłodnienia pozaustrojowego*	
lekarze specjaliści w zakresie ginekologii i położnictwa, w tym min. 1 posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie endokrynologia ginekologiczna i rozrodczość	

Embriolodzy, tj. analityk i/lub biolog legitymujący się udokumentowanym doświadczeniem w zakresie stosowania metod wspomaganego rozrodu	

anestezjolog	

pielęgniarki, w tym pielęgniarka anestezjologiczna,  i położne, w tym min. 1 posiadająca specjalizację z zakresu ginekologii i położnictwa	

personel administracyjny	

   * dotyczy kierownika jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego oraz  
   embriologów (analityków, biologów)

4.	Dostępność do świadczeń w ciągu tygodnia (godziny realizacji): 

Dzień tygodnia, godzina	TAK	NIE	Uwagi	
Poniedziałek – piątek w godzinach od 8:00 do 18:00*				
Sobota – niedziela oraz w święta i w dni ustawowo wolne w trybie dyżurowym*				
*warunek konieczny do spełnienia, zgodnie z zapisami Programu

III.	Termin i miejsce realizacji Programu, w tym wszystkich działań podejmowanych bezpośrednio z mieszkańcami województwa śląskiego

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………….

IV.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji Programu.

Wysokość wnioskowanych środków (w tym słownie w zł.) w podziale na lata:

Rok 2023: ……………………………………………………………………………………………..

Rok 2024: ……………………………………………………………………………………………..

Lp.	Rodzaj kosztów *	Ilość jednostek
(liczba procedur)	Koszt jednostkowy
dla poszczególnych elementów w ramach jednej procedury	Koszt całkowity
(w zł)
	Wysokość dofinansowania
(w zł) **	
1. 	Wizyta kwalifikująca medycznie parę do udziału w Programie					
2.	Poradnictwo, o którym mowa w działaniach edukacyjnych w rozdz. III pkt 3 Programu					
3.	Stymulacja mnogiego jajeczkowania wraz 
z nadzorowaniem jej przebiegu					
4.	Wykonanie punkcji pęcherzyków jajowych					
5.	Znieczulenie ogólne podczas punkcji					
6.	Pozaustrojowe zapłodnienie i nadzór nad rozwojem zarodków in vitro:
- metodą IVF,
- metodą ICSI.					
7.	Transfer zarodków do jamy macicy					
9.	Kriokonserwacja zarodków z zachowanym potencjałem rozwojowym nietransferowanych do jamy macicy					

OGÓŁEM					
* elementy ujęte w ramach jednej procedury zapłodnienia pozaustrojowego
**  dofinansowanie do wysokości nie więcej niż 8 000,00 zł dla jednej procedury zapłodnienia pozaustrojowego

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kalkulacji przewidywanych kosztów realizacji Programu:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

V.	Inne wybrane informacje dotyczące realizacji Programu:

Dotychczasowe doświadczenia związane z realizacją programów polityki zdrowotnej 
z zakresu leczenia niepłodności (ze wskazaniem, które z tych programów realizowane były we współpracy z administracją rządową lub samorządową). 

Lp.	
Nazwa programu	
Organ administracji rządowej lub samorządowej
	
Rok realizacji	
Liczba procedur wykonanych w ramach programu	

	
				
Załączniki:
a)	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji KRS (jeżeli dotyczy);
b)	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji CEIDG (jeżeli dotyczy);
c)	Statut podmiotu (w przypadku obowiązku sporządzania statutu) lub regulamin organizacyjny (w przypadku obowiązku posiadania regulaminu);
d)	Dokument stwierdzający wpis do rejestru właściwej Okręgowej Rady Lekarskiej 
(w przypadku praktyk zawodowych lekarzy indywidualnych lub grupowych);
e)	Zezwolenie na wykonywanie praktyki (w przypadku praktyk indywidualnych lub grupowych);
f)	Oświadczenie potwierdzające kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń wymaganych w związku z Programem;
g)	Oświadczenie potwierdzające posiadanie lokalu niezbędnego do prawidłowej realizacji Programu;
h)	Oświadczenie potwierdzające zapewnienie właściwego sprzętu medycznego;
i)	Oświadczenie o funkcjonowaniu ośrodka minimum 3 lata (licząc od dnia złożenia oferty); 
j)	Oświadczenie o wykonywaniu minimum 200 procedur zapłodnienia pozaustrojowego rocznie;
k)	Oświadczenie potwierdzające posiadanie ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 
w zakresie niezbędnym do realizacji programu;
l)	Decyzja Ministra Zdrowia na wykonywanie czynności ośrodka medycznie wspomaganej prokreacji, o których mowa w art. 44 ust. 1 ustawy o leczeniu niepłodności (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 442);
m)	Decyzja Ministra Zdrowia o wykonywaniu czynności banku komórek rozrodczych 
i zarodków, o których mowa w art. 45 ustawy o leczeniu niepłodności (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 442);
n)	Oświadczenie o  spełnieniu wymagań określonych w art. 28, 29, 30, 32, 33 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

…………………………………................   		…….…………………………………................

            Data, miejscowość				             Podpis i pieczęć osoby/osób
            uprawnionej/ych do składania 
        oświadczeń woli w imieniu oferenta