…………………………………………………………………..  											Załącznik nr 3 do Regulaminu
IMIĘ I NAZWISKO CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ 											prac Komisji Konkursowej

………………………………………………………………….. 											
POSIEDZENIE KOMISJI

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ 

INFORMACJE OGÓLNE	
Nazwa Oferenta:

Nazwa PROGRAMU:	„Wsparcie leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego – in vitro dla mieszkańców województwa śląskiego na lata 2023-2026” – realizacja zadania w latach 2023-2024, dalej Program	
Całkowity koszt zadania w zł		
Wnioskowana wysokość środków finansowych w zł		
OCENA MERYTORYCZNA	
Kryteria oceny merytorycznej oferty:

	PUNKTACJA	PRZYZNANA LICZBA PUNKTÓW	UWAGI	
1.

	Zakres wykonania Programu	SUMA	4-13			
1.		a) liczba par objętych Programem 	0-5			
	b) liczba i kwalifikacje personelu biorącego udział w realizacji Programu:				
	- lekarze specjaliści w zakresie ginekologii i położnictwa, w tym przynajmniej jeden posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie endokrynologia ginekologiczna 
i rozrodczość	1-2			
	- embriolodzy, tj. analityk i/lub biolog legitymujący się udokumentowanym doświadczeniem w zakresie stosowania metod wspomaganego rozrodu	1-2			
	- anestezjolog	1-2			
	- pielęgniarki, w tym pielęgniarka anestezjologiczna, oraz położne, w tym przynajmniej jedna posiadająca specjalizację z zakresu ginekologii i położnictwa 	1-2			
2.	Doświadczenie w realizacji programów polityk zdrowotnej: 	SUMA	0-3				
	a) dotychczasowe doświadczenie związane z realizacją programów polityki zdrowotnej z zakresu leczenia niepłodności we współpracy z jednostkami samorządu terytorialnego 	0-3			
3.	Kalkulacja kosztów realizacji Programu: 	SUMA	0-14			
1.		Procedura zapłodnienia pozaustrojowego z wykorzystaniem własnych gamet lub gamet dawcy:				
1.		a) koszt jednostkowy	0-7			
1.		b) spójność kosztorysu	0-1			
1.		c) przejrzystość kalkulacji kosztów 	0-1			
	Procedura dla par z wykorzystaniem zarodków dawcy:				
	a) koszt jednostkowy	0-3			
	b) spójność kosztorysu	0-1			
	c) przejrzystość kalkulacji kosztów	0-1			

OGÓLNA LICZBA PUNKTÓW (4 pkt-30 pkt)		

	
Proponowana kwota przyznania środków w zł		
Szczegółowe uzasadnienie przyznanej oceny

…………………………………………
Data i podpis członka komisji konkursowej

LEGENDA: 
Zakres wykonania Programu: 
a)	liczba par objętych Programem (0 pkt – poniżej 200 par; 1 pkt – od 201 do 300 par; 2 pkt – od 301 do 500 par; 3 pkt – od 501 do 700 par; 4 pkt – od 701 do 1 200 par;  5 pkt – powyżej 1 200 par)
	b)    liczba i kwalifikacje personelu biorącego udział w realizacji Programu:
-      lekarze specjaliści w zakresie ginekologii i położnictwa (1 pkt – 2 lekarzy; 2 pkt – powyżej 2 lekarzy)
-      embriolodzy, tj. analityk i/lub biolog legitymujący się udokumentowanym doświadczeniem w zakresie stosowania metod wspomaganego rozrodu 
       (1 pkt – 2 osoby; 2 pkt – powyżej 2 osób)
-      anestezjolog (1 pkt – 1 lekarz; 2 pkt – powyżej 1 lekarza)
	-      pielęgniarki (min. 1 pielęgniarka anestezjologiczna) i położne (1 pkt - 2 osoby; 2 pkt – powyżej 2 osób)
Doświadczenie w realizacji programu polityki zdrowotnej:
a)	dotychczasowe doświadczenie związane z realizacją programów polityki zdrowotnej z zakresu leczenia niepłodności we współpracy 
z jednostkami samorządu terytorialnego (0 pkt -  brak doświadczenia; 1 pkt- realizacja programu przy współpracy z 1 jst; 2 pkt – realizacja programu przy współpracy z 2-4 jst; 3 pkt – realizacja programu przy współpracy z 5 jst i powyżej)
Kalkulacja kosztów realizacji programu:
Procedura zapłodnienia pozaustrojowego z wykorzystaniem własnych gamet lub gamet dawcy:
a)	koszt jednostkowy (0 pkt - powyżej 12 000 zł; 1 pkt – od 11 001 zł do 12 000 zł; 2 pkt – od 10 001 zł do 11 000 zł; 3 pkt -  od 9 001 zł do 10 000 zł; 4 pkt -  od 8 001 zł do 9 000 zł; 5 pkt – od 7 501 zł do 8 000 zł; 6 pkt – od 7 000 zł do 7 500 zł; 7 pkt – poniżej 7 000 zł)
b)	spójność kosztorysu (0 pkt – kosztorys niespójny z działaniami ujętymi w ofercie; 1 pkt - kosztorys spójny z działaniami ujętymi w ofercie)
c)	przejrzystość kalkulacji kosztów (0 pkt – kosztorys nieczytelny, z błędami w wyliczeniu; 1 pkt – kosztorys czytelny, pozbawiony błędów 
w wyliczeniu)
Procedura dla par z wykorzystaniem zarodków dawcy:
d)	koszt jednostkowy (0 pkt – powyżej 5 000 zł; 1 pkt – od 4 001 zł do 5 000 zł; 2 pkt – od 3 000 zł do 4 000 zł; 3 pkt - poniżej 3 000 zł;)
e)	spójność kosztorysu (0 pkt – kosztorys niespójny z działaniami ujętymi w ofercie; 1 pkt - kosztorys spójny z działaniami ujętymi w ofercie)
f)	przejrzystość kalkulacji kosztów (0 pkt – kosztorys nieczytelny, z błędami w wyliczeniu; 1 pkt – kosztorys czytelny, pozbawiony błędów 
w wyliczeniu).