Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego

............................................
Pieczątka firmowa oferenta

Oświadczenie

Oferent oświadcza, że na dzień  złożenia oferty:

1)	w stosunku do oferenta nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych, a w stosunku do osób uprawnionych do reprezentowania oferenta nie orzeczono zakazu pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz nie są one karane za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe,
2)	jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym 
i rzeczowym,
3)	spełnia wymagania określone w przepisach odrębnych, w szczególności w ustawie z dnia 
25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 442.),
4)	dysponuje kadrą posiadającą odpowiednie kwalifikacje zawodowe do realizacji Programu, 
5)	dysponuje odpowiednią aparaturą medyczną do realizacji Programu,
6)	posiada odpowiednie warunki lokalowe do prowadzenia leczenia,
7)	posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie niezbędnym dla realizacji zadania,
8)	realizuje Europejski program monitoringu wyników leczenia metodami zapłodnienia pozaustrojowego - European IVF Monitoring (EIM) i raportuje dane do europejskiego raportu ESHRE,
9)	w trakcie leczenia stosuje wytyczne zawarte w Algorytmach Diagnostyczno-Leczniczych 
w Niepłodności, opracowane przez Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii oraz Sekcję Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego,
10)	w ciągu ostatnich trzech lat wykonał co najmniej 200 procedur zapłodnienia pozaustrojowego rocznie, ośrodek działa co najmniej od trzech lat (licząc od dnia złożenia oferty), 
11)	zapoznał się z treścią ogłoszenia i szczegółowymi warunkami konkursu ofert,
12)	jest świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………..…………………………..
czytelne podpisy i pieczątki
 osób uprawnionych 
do reprezentowania oferenta