Katowice,           2023 r.
………………………………
………………………………
         (imię, nazwisko)

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem prac komisji konkursowej 
i zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki zgodnie z posiadaną wiedzą.

Oświadczam, że nie podlegam wyłączeniu z prac Komisji konkursowej konkursu ofert na wybór Realizatorów programu polityki zdrowotnej pn. „Wsparcie leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego – in vitro dla mieszkańców województwa śląskiego na lata 2023-2026” – realizacja zadania w latach 2023-2024, zgodnie z przesłankami zawartymi w art. 24 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. 
z 2023 r., poz. 775), oraz nie reprezentuję podmiotów leczniczych startujących w ww. konkursie.

Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszystkich informacji oraz dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko do celów niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim. 

.............................................................
 podpis