.......................................................................			...........................................................................................                          
         (pieczęć podmiotu )	                                         (data i miejsce wypełnienia oferty)

KONKURS OFERT W DZIEDZINIE POLITYKI SPOŁECZNEJ

OFERTA PODMIOTU O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW
BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

NA ZADANIE

.................................................................................................................
(nazwa projektu realizowanego przez podmiot)

w okresie od ................  do ................ 2005 r.
(dofinansowane będą projekty realizowane w 2005 r.)

I. Dane na temat podmiotu ubiegającego się o dotację

1) pełna nazwa podmiotu ...........................................................................................................
2) status prawny ........................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze………………………………..
4) NIP……………………………………. REGON …………………………………………………...
5) data powstania  (wpisu lub rejestracji)....................................................................................
6) inne dane ewidencyjne ……………………………………………………………………………..
7) misja, cele statutowe :

8) dokładny adres : miejscowość................................... kod ............. ul. ..................................
gmina ..........................................powiat ............................województwo..................................
9) tel. .............................................................. fax .....................................................................
e-mail: ............................................................ http:// .................................................................
10) nazwa i numer rachunku bankowego...................................................................................
....................................................................................................................................................
11) nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów) ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
12) dane dotyczące placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które podmiot pragnie uzyskać dotację: 
a) nazwa placówki bezpośrednio wykonującej zadanie: ...........................................................
....................................................................................................................................................
b) dokładny adres: miejscowość..........................kod...............ul. ...........................................
gmina ..........................................powiat ..........................województwo..................................
c) tel. .............................................................. fax .....................................................................
e-mail: ............................................................ http:// ................................................................

d) dokument, na mocy którego powołana została placówka bezpośrednio wykonująca zadanie:
•	nazwa dokumentu: .........................................................................................................
•	numer wydanego dokumentu: ........................................................................................
•	data wydanego dokumentu: ...........................................................................................
13) osoba upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu).................................................................................... ....................................................................................................................................................

14) zakres prowadzonej działalności statutowej:
a) działalność odpłatna

b) działalność nieodpłatna

15) jeżeli podmiot prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ………………………………………………………..
b) przedmiot działalności gospodarczej

II. Opis zadania
1. Nazwa zadania
(nazwa realizowanego zadania powinna być zgodna z nazwą zadania podaną przez organizację na stronie pierwszej)

2. Zasięg terytorialny zadania

a) zasięg terytorialny realizowanego zadania:

□	Gminny/ Lokalny ( zadanie realizowane w obrębie jednej gminy/dzielnicy)
□	Ponadgminny ( zadanie realizowane w obrębie kilku gmin)
□	Powiatowy (zadanie realizowane na terenie całego powiatu)
□	Ponadpowiatowy (zadanie realizowane na terenie dwóch lub więcej powiatów)
□	Regionalny (zadanie obejmujące swym zasięgiem całe województwo)
□	Ogólnopolski

b) miejsce wykonywania zadania

c) nazwy gmin/dzielnic i powiatów, z których pochodzą odbiorcy zadania

3. Cel zadania

4. Opis, diagnoza problemu społecznego, którego dotyczy zadanie

5. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania (harmonogram)

Lp.	Planowane działania	Termin realizacji	

			

6. Informacja o odbiorcach zadania 

a)	charakterystyka odbiorców bezpośrednich  zadania: 

•	przewidywana liczba odbiorców

•	kategoria odbiorców 

•	wiek odbiorców 

•	płeć odbiorców 

b)	przewidywana liczba pośrednich odbiorców zadania

c)	sposób rekrutacji odbiorców

7. Deklaracja pobierania lub niepobierania odpłatności od beneficjentów/ adresatów

8. Zakładane rezultaty realizacji zadania
(W jaki sposób realizacja zadania przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego opisanego w punkcie II.4 wniosku, oraz wpłynie na poprawę sytuacji osób (grup) będących odbiorcami tego zadania? W jaki sposób prowadzony będzie monitoring i ocena realizacji zadania?)

9. Partnerzy w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

Lp.	Nazwa partnera	Rola partnera w realizacji zadania
(np. wkład finansowy, pomoc rzeczowa, wsparcie merytoryczne i in.)	

			

10. Posiadane zasoby - ważne z punktu widzenia realizacji zadania:

a)	kadrowe (liczba osób oraz posiadane przez nie kwalifikacje i doświadczenie zawodowe, z podziałem na pracowników etatowych i wolontariuszy)

b)	lokalowe

c)	finansowe

d)	rzeczowe (np. sprzęt, wyposażenie)

e)	inne

11. Koszty korzystania z zasobów o których mowa w punkcie 10 (z podziałem na rodzaje zasobów)

12. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego typu 

13. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną (zwłaszcza z samorządem Województwa Śląskiego)

14. Dodatkowe informacje dotyczące planowanego zadania
a)	Czy zadanie stanowi kontynuację wcześniejszych działań podmiotu ubiegającego się o dotację?

b)	Czy przewidywana jest kontynuacja zadania w przyszłości?

c)	Czy zadanie, którego dotyczy oferta jest częścią większego programu/ projektu realizowanego przez podmiot? (jeśli tak prosimy napisać jaki to program/projekt)

d)	Czy w związku z większym projektem/ programem, o którym mowa w poprzednim podpunkcie zostały złożone przez podmiot inne oferty w ramach konkursu ofert? (jeśli tak prosimy wskazać jakie są to wnioski)

III. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

Adresaci działań przy realizacji zadania - należy oznaczyć nie więcej niż 3 najważniejsze grupy adresatów działań – jeśli jedna wśród zaznaczonych kategorii pełni rolę głównej kategorii beneficjentów, do których kierowane są działania w ramach tego zadania – prosimy o jej podkreślenie.
	bezdomni		organizacje społeczne	
	bezrobotni		organizacja i instytucje działające na polu pomocy społecznej	
	członkowie rodzin niewydolnych wychowawczo		osoby pozbawione opieki	
	członkowie rodzin osób niepełnosprawnych
		osoby w sytuacji bezradności	
	członkowie rodzin wielodzietnych		pracownicy służb społecznych 	
	członkowie rodzin niepełnych		przewlekle somatycznie chorzy	
	członkowie rodzin osób przewlekle chorych		rodzice biologiczni	
	członkowie rodzin z problemem alkoholowym		rodzice zastępczy	
	członkowie rodzin z problemem narkotykowym		samotne kobiety w ciąży	
	dotknięci problemami rozwojowymi		samotne matki z małymi dziećmi	
	dotknięci sytuacją kryzysową		samotnie wychowujący dzieci	
	dzieci osierocone		kombatanci	
	dzieci i młodzież ze środowisk niewydolnych wychowawczo		seniorzy	
	kandydaci na rodziców zastępczych 		sprawcy przemocy w rodzinie	

	niedostosowani społecznie		terminalnie chorzy	
	niepełnosprawni fizycznie		ubodzy	
	niepełnosprawni intelektualnie		uzależnieni od alkoholu	
	niepełnosprawni-psychicznie chorzy		uzależnieni od narkotyków	
	ofiary przemocy w rodzinie		wolontariusze	
	opiekunowie		uchodźcy	
	opuszczający instytucje		zakażeni HIV/chorzy na AIDS	
			inne (jakie?)…………………………………………….	

Kategoria klientów – prosimy zaznaczyć kategorie klientów objętych działaniami podejmowanymi w ramach działania:
	kobiety	
	mężczyźni	
	dziewczęta	
	chłopcy	

Typ działań - należy oznaczyć nie więcej niż 3 najważniejsze typy działań przy realizacji zadania – jeśli jeden wśród zaznaczonych typów pełni rolę głównego typu działań realizowanych w ramach tego zadania – prosimy o jego podkreślenie.
	aktywizacja klientów		pomoc rzeczowa	
	animowanie działań samopomocowych		pomoc żywnościowa	
	badania specjalistyczne		pośrednictwo pracy	
	dystrybucja żywności		pozyskiwanie żywności	
	działalność edukacyjna		praca socjalna	
	działalność integracyjna		prowadzenie instytucji wsparcia	
	działalność interwencyjna		psychoterapia	
	działalność profilaktyczna		rehabilitacja lecznicza	
	działalność resocjalizacyjna		rehabilitacja społeczna	
	działalność socjalizacyjna		rehabilitacja zawodowa	
	działalność wychowawcza		socjoterapia	
	finansowanie innych instytucji		specjalistyczne usługi opiekuńcze	
	grupa wsparcia		szkolenia dla klientów	
	integracja		szkolenia kadry służb społecznych	
	leczenie		terapia grupowa	
	mieszkania chronione		terapia indywidualna	
	nauka zawodu		terapia rodzinna	
	opieka domowa		terapia zajęciowa	
	opieka pozaszkolna nad dziećmi		usamodzielnianie	
	opieka półstacjonarna		usługi opiekuńcze	
	opieka stacjonarna		wypożyczanie sprzętu rehabilitacyjnego	
	organizowanie czasu wolnego		zabezpieczenie higieniczno-sanitarne	

	pielęgnacja		zapewnienie odzieży	
	pomoc finansowa		zapewnienie posiłku	
	pomoc logopedyczna		zapewnienie schronienia	
	pomoc pedagogiczna		zatrudnienie	
	pomoc poradniczo-informacyjna		zbieranie i przetwarzanie informacji ważnych dla funkcjonowania pomocy społecznej	
	pomoc psychologiczna		inne (jakie?)…………………………………………………	

Liczbowe określenia skali działań przy realizacji zadania ( prosimy użyć miar adekwatnych dla danego typu zadania, np. liczba podopiecznych, liczba rodzin objętych programem, liczba porad udzielonych tygodniowo )

Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania ( w  przeliczeniu na pełne etaty):

w tym wolontariusze ( w przeliczeniu na pełne etaty): 

Opis bazy lokalowej (wyłącznie dla placówek opieki stacjonarnej, dziennej oraz noclegowni) 
Rodzaj obiektu............................................................................................................................

Powierzchnia użytkowa (m2) Stosunek własności / warunki dzierżawy....................................................................................................................................

Liczba miejsc w obiekcie i ich podział  ze względu na typy podopiecznych

Stan techniczny i wyposażenie obiektu istotne z punktu widzenia realizacji zadania 

Ogólny koszt utrzymania obiektu w przeliczeniu na 1 osobę miesięcznie: 

IV. Kalkulacje przewidywanych kosztów realizacji zadania

Całkowity koszt (w zł)			 	

w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)		

w tym wielkość środków własnych (w zł)

Kosztorys ze względu na typ kosztów

1. Koszty kwalifikowane

Lp.
	
Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	
Koszt (w zł)	W tym z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych (w zł)	
					
	Ogółem:				

2. Koszty niekwalifikowane

Lp.
	
Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	
Koszt (w zł)	
			
	Ogółem: 		

Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło	zł	%	
Wnioskowana kwota dotacji			
Wkład własny finansowy, w tym:			
Finanse własne			
Ewentualne wpłaty i opłaty  uczestników projektu - z jakiego tytułu ?			
Inni sponsorzy publiczni - jacy ?			
Inni sponsorzy prywatni - jacy ?			
Wkład własny pozafinansowy3, w tym:			
Praca wolontariuszy			
Bezpłatny wynajem pomieszczeń			
Inny – jaki?			
Ogólny koszt projektu		100 %	

Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu  ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ewentualny pozafinansowy wkład własny podmiotu w realizację zadania (np. praca wolontariuszy, bezpłatny wynajem pomieszczeń, sal wykładowych itp.)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam (-my), że:
1)	proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej podmiotu.
2)	podmiot jest związany niniejszą ofertą przez okres do dnia………….………..
3)	wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym.
4)	środki finansowe pochodzące z uzyskanej dotacji będą gromadzone na oprocentowanym/ nieoprocentowanym rachunku bankowym.*

	(pieczęć podmiotu)			         
                                                                    ................................................................................
(podpis prezesa lub innej osoby/ osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

Załączniki:
1.	...................................................................
2.	...................................................................
3.	...................................................................
4.	...................................................................
5.	 ..................................................................

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

*niepotrzebne skreślić