Oświadczenie
o utworzeniu Komitetu Inicjatywy Uchwałodawczej 

1.	Oświadczamy, że przystępujemy do Komitetu Inicjatywy Uchwałodawczej tworzonego w celu wystąpienia mieszkańców województwa śląskiego z inicjatywą podjęcia przez Sejmik Województwa Śląskiego uchwały w sprawie: 
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.	Oświadczamy, że posiadamy czynne prawo wyborcze do Sejmiku Województwa Śląskiego.

3.	Adres poczty elektronicznej oraz numer telefonu kontaktowego Komitetu Inicjatywy Uchwałodawczej:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Komitet Inicjatywy Uchwałodawczej, podczas prac Sejmiku Województwa Śląskiego nad projektem uchwały, będą reprezentować następujące osoby:
Lp.	Imię (imiona) i nazwisko	
1.			
UWAGA: wskazanie osoby lub osób reprezentujących Komitet nie jest obowiązkowe. W przypadku większej liczby osób reprezentujących, prosimy dodać odpowiednią liczbę wierszy do tabeli i odpowiednio wypełnić.

5.	Lista członków Komitetu Inicjatywy Uchwałodawczej:
Lp.	Imię (imiona) i nazwisko	Adres zamieszkania	Podpis	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
UWAGA: Komitet może utworzyć grupa co najmniej 5 osób. W przypadku większej liczby osób, prosimy dodać odpowiednią liczbę wierszy do tabeli i odpowiednio wypełnić.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., zwanego dalej „rozporządzeniem”, informujemy:
1)	Administratorami Pani/Pana danych osobowych po ich wpływie do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego są Sejmik oraz Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;
2)	Wyznaczona została osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych): adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji inicjatywy uchwałodawczej przez mieszkańców województwa śląskiego oraz w celu archiwizacji dokumentacji tworzącej akta spraw;
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia), wynikający z art. 89a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa oraz uchwały nr V/60/3/2018 Sejmiku Województwa Śląskiego dnia 13 listopada 2018 r. a w zakresie celu archiwalnego ustawa z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (w szczególności art. 6);
4)	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorom platform do komunikacji elektronicznej (w przypadku korespondencji elektronicznej), podmiotom realizującym archiwizację oraz zapewniającym obsługę teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego. 
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu; 
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 25 lat od momentu złożenia oświadczenia, a po upływie tego okresu akta sprawy zostaną przekazane do Archiwum Państwowego;
6)	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 rozporządzenia), ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
7)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe i wynika z art. 89a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa oraz uchwały nr V/60/3/2018 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 13 listopada 2018 r. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odrzucenie formularza z uwagi na braki formalne;
8)	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 rozporządzenia).