Formularz poparcia 
obywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej mieszkańców województwa śląskiego występujących z inicjatywą podjęcia przez Sejmik Województwa Śląskiego uchwały w sprawie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….……………………

Oświadczenie
Oświadczam, że:
1)	mieszkam na obszarze województwa śląskiego;
2)	posiadam czynne prawo wyborcze do Sejmiku Województwa Śląskiego;
3)	udzielam poparcia wskazanemu powyżej projektowi uchwały Sejmiku Województwa Śląskiego. 

Imię i nazwisko	Podpis	

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., zwanego dalej „rozporządzeniem” informujemy:
1)	Administratorami Pani/Pana danych osobowych po ich wpływie do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego są Sejmik oraz Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;
2)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji inicjatywy uchwałodawczej przez mieszkańców województwa śląskiego oraz w celu archiwizacji dokumentacji tworzącej akta spraw;
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia), wynikający z art. 89a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa oraz uchwały nr V/60/3/2018 Sejmiku Województwa Śląskiego dnia 13 listopada 2018 r. a w zakresie celu archiwalnego ustawa z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (w szczególności art. 6);
4)	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorom platform do komunikacji elektronicznej (w przypadku korespondencji elektronicznej), podmiotom realizującym archiwizację oraz zapewniającym obsługę teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego.
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu; 
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 25 lat od momentu złożenia formularza poparcia, a po upływie tego okresu akta sprawy zostaną przekazane do Archiwum Państwowego;
6)	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 rozporządzenia) lub ograniczenia przetwarzania, , prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
7)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe i wynika z art. 89a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa oraz uchwały nr V/60/3/2018 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 13 listopada 2018 r. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak poparcia dla obywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej;
8)	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 rozporządzenia).