…………………………………………………………………..  											Załącznik nr 3 do Regulaminu
IMIĘ I NAZWISKO CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ 											prac Komisji Konkursowej

………………………………………………………………….. 											
POSIEDZENIE KOMISJI

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ 

INFORMACJE OGÓLNE	
Nazwa Oferenta:

Nazwa PROGRAMU:	„Wsparcie leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego – in vitro dla mieszkańców województwa śląskiego na lata 2023-2026”. Konkurs ofert na wybór Realizatora /Realizatorów programu polityki zdrowotnej 
pn. „Wsparcie leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego – in vitro dla mieszkańców województwa śląskiego na lata 2023-2026” – realizacja zadania w latach 2023-2024.	
Całkowity koszt zadania w zł		
Wnioskowana wysokość środków finansowych w zł		
OCENA MERYTORYCZNA	
Kryteria oceny merytorycznej oferty:

	PUNKTACJA	PRZYZNANA LICZBA PUNKTÓW	UWAGI	
	Kalkulacja kosztów realizacji Programu: 	SUMA	0-20			
1.		Koszt jednostkowy procedury zapłodnienia pozaustrojowego z wykorzystaniem własnych gamet lub gamet dawcy:	0-14			
	Koszt jednostkowy procedury dla par z wykorzystaniem zarodków dawcy:	0-3			
	Koszt jednostkowy procedury dla par z wykorzystaniem zarodków dawcy:	0-3			

OGÓLNA LICZBA PUNKTÓW (0 pkt-20 pkt)		

	
Proponowana kwota przyznania środków w zł		
Szczegółowe uzasadnienie przyznanej oceny

…………………………………………
Data i podpis członka komisji konkursowej

LEGENDA: 
Zakres wykonania Programu: 
Procedura zapłodnienia pozaustrojowego z wykorzystaniem własnych gamet lub gamet dawcy:
•	koszt jednostkowy (0 pkt - powyżej 12 000 zł; 2 pkt – od 11 001 zł do 12 000 zł; 4 pkt – od 10 001 zł do 11 000 zł; 6 pkt -  od 9 001 zł do 10 000 zł; 8 pkt -  od 8 001 zł do 9 000 zł; 10 pkt – od 7 501 zł do 8 000 zł; 12 pkt – od 7 000 zł do 7 500 zł; 14 pkt – poniżej 7 000 zł)
Procedura dla par z wykorzystaniem zarodków dawcy:
•	koszt jednostkowy (0 pkt – powyżej 5 000 zł; 1 pkt – od 4 001 zł do 5 000 zł; 2 pkt – od 3 000 zł do 4 000 zł; 3 pkt - poniżej 3 000 zł;)
Procedura przed leczeniem gonadotoksycznym:
•	koszt jednostkowy (0 pkt – powyżej 5 000 zł; 1 pkt – od 4 001 zł do 5 000 zł; 2 pkt – od 3 000 zł do 4 000 zł; 3 pkt - poniżej 3 000 zł;)