Załącznik nr 3 do ogłoszenia o konkursie ofert
.    

..…………………………………................
Data i miejsce złożenia formularza
(wypełnia organ administracji publicznej)

.................................................................................                        
(pieczęć oferenta)	

FORMULARZ OFERTOWY

OFERTA

NA REALIZACJĘ PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ 
W LATACH 2023-2024

„Wsparcie leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego – in vitro dla mieszkańców województwa śląskiego na lata 2023-2026” 
(nazwa programu - zgodnie z ogłoszeniem konkursowym)

okres realizacji od dnia podpisania umowy do 15 grudnia 2024 r.

I.	Dane o oferencie:

1.	Pełna nazwa oferenta zgodna z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim:

…………………………………………………………………………………………………….

2.	Dokładny adres siedziby: ………………………………………………………………………

tel.: ……………………………   e-mail:  ………………………………………………………

        http://..................................................................................................................................

3.	Forma prawna: ………………………………………………………………………………….
4.	Numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego rejestru/ewidencji:

…………………………………………………………………………………………………….
5.	Numer wpisu do Rejestru Podmiotów Leczniczych i organ prowadzący rejestr:

…………………………………………………………………………………………………….

6.	Nr NIP: …………………………………………………………………………………………...

7.	Nazwa banku i nr rachunku: …………………………………………………………………...
8.	Nazwiska i imiona osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta i do podpisywania umowa na realizację zadania publicznego:

…………………………………………………………………………………………….
9.	Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i korekt dotyczących oferty (imię 
i nazwisko, funkcja oraz nr telefonu kontaktowego):

…………………………………………………………………………………………….

II.	Szczegółowy sposób realizacji zadania:

1.	Szczegółowy opis i zakres działań planowanych do realizacji w ramach Programu:

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

2.	Deklarowana liczba procedur zapłodnienia pozaustrojowego – wykonanych w ramach realizacji Programu w latach 2023-2024:

…………………………………………………………………………………………..

3.	Informacje dotyczące liczby i kwalifikacji personelu biorącego udział w realizacji Programu:

Lp.	Imię i Nazwisko	Tytuł lub stopień naukowy (jeśli dotyczy)	Uzyskane Specjalizacje
(jeśli dotyczy)	Numer prawa wykonywania zawodu (jeśli dotyczy)	Doświadczenie (określone w miesiącach) w leczeniu metodą zapłodnienia pozaustrojowego*	
lekarze specjaliści w zakresie ginekologii i położnictwa, w tym min. 1 posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie endokrynologia ginekologiczna i rozrodczość	

Embriolodzy, tj. analityk i/lub biolog legitymujący się udokumentowanym doświadczeniem w zakresie stosowania metod wspomaganego rozrodu	

Anestezjolog (specjalność anestezjologia i intensywna terapia)	

pielęgniarki, w tym pielęgniarka anestezjologiczna,  i położne, w tym min. 1 posiadająca specjalizację z zakresu ginekologii i położnictwa	

personel administracyjny	

   * dotyczy kierownika jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego oraz  
   embriologów (analityków, biologów)

4.	Dostępność do świadczeń w ciągu tygodnia (godziny realizacji): 

Dzień tygodnia, godzina	TAK	NIE	Uwagi	
Poniedziałek – piątek w godzinach od 8:00 do 18:00*				
Sobota – niedziela oraz w święta i w dni ustawowo wolne w trybie dyżurowym*				
*warunek konieczny do spełnienia, zgodnie z zapisami Programu

III.	Termin i miejsce realizacji Programu, w tym wszystkich działań podejmowanych bezpośrednio z mieszkańcami województwa śląskiego

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

IV.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji Programu.

Wysokość wnioskowanych środków (w tym słownie w zł) w latach 2023-2024:

………………………………………………………………………………………………………..

Procedura zapłodnienia pozaustrojowego z wykorzystaniem własnych gamet lub gamet dawcy:

Lp.	Rodzaj kosztów *	Ilość jednostek
(liczba procedur)	Koszt jednostkowy
dla poszczególnych elementów w ramach jednej procedury	Koszt całkowity
(w zł)
	Wysokość dofinansowania kosztu jednostkowego dla poszczególnych elementów w ramach jednej procedury
(w zł) **	Wysokość dofinansowania kosztu całkowitego
(w zł)	
1.	Stymulacja mnogiego jajeczkowania wraz 
z nadzorowaniem jej przebiegu						
2.	Wykonanie punkcji pęcherzyków jajowych						
3.	Znieczulenie ogólne podczas punkcji						
4.	Pozaustrojowe zapłodnienie i nadzór nad rozwojem zarodków in vitro:
- metodą IVF,
- metodą ICSI.						
5.	Transfer zarodków do jamy macicy						
6.	Kriokonserwacja zarodków z zachowanym potencjałem rozwojowym nietransferowanych do jamy macicy						

OGÓŁEM						
* elementy ujęte w ramach jednej procedury zapłodnienia pozaustrojowego
**  dofinansowanie do wysokości nie więcej niż 8 000,00 zł dla jednej procedury zapłodnienia pozaustrojowego

Procedura dla par z wykorzystaniem zarodków dawcy:

Lp.	Rodzaj kosztów *	Ilość jednostek
(liczba procedur)	Koszt jednostkowy
dla poszczególnych elementów w ramach jednej procedury	Koszt całkowity
(w zł)
	Wysokość dofinansowania kosztu jednostkowego dla poszczególnych elementów w ramach jednej procedury
(w zł) **	Wysokość dofinansowania kosztu całkowitego
(w zł)	
1.	Dobór dawców zarodka, zgodnie z wymogami ustawy o leczeniu niepłodności – nierefundowane w ramach Programu 				NIE DOTYCZY	NIE DOTYCZY	
2.	Przygotowanie biorczyni do transferu zarodka/-ów - nierefundowane 
w ramach Programu 				NIE DOTYCZY	NIE DOTYCZY	
3.	Przygotowanie zarodka/-ów i transfer zarodka/-ów do jamy macicy						

OGÓŁEM						
* elementy ujęte w ramach jednej procedury biotechnologicznej dla par z wykorzystaniem zarodków dawcy 
**  dofinansowanie do wysokości nie więcej niż 4 000,00 zł dla jednej procedury biotechnologicznej

Procedura kriokonserwacji komórek jajowych lub zarodków przed leczeniem gonadotoksycznym i ich przechowywanie bez kosztów ponoszonych przez pacjentów przez okres realizacji Programu

…………………………………………………………………………………………………

Cennik pozostałych niedofinansowywanych kosztów procedury (w tym wizyta kwalifikująca, koszt niezbędnych badań wirusologicznych i innych chorób oraz koszty leków) powinien być udostępniony przez ośrodek realizujący Program na jego stronie internetowej i określony 
w czasie pierwszej wizyty. Jeżeli procedura IVF/ICSI z powodów medycznych zakończy się na wcześniejszym etapie, to dofinansowanie obejmuje przeprowadzone do tego etapu elementy. Koszt ewentualnych kolejnych prób (powyżej 3) przeprowadzenia procedury IVF/ICSI ponoszony jest przez parę.

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kalkulacji przewidywanych kosztów realizacji Programu:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

V.	Inne wybrane informacje dotyczące realizacji Programu:

1.	Dotychczasowe doświadczenia związane z realizacją programów polityki zdrowotnej 
z zakresu leczenia niepłodności (ze wskazaniem, które z tych programów realizowane były we współpracy z administracją rządową lub samorządową). 

Lp.	
Nazwa programu	
Organ administracji rządowej lub samorządowej
	
Rok realizacji	
Liczba procedur wykonanych w ramach programu	

					

2.	Skuteczność zapłodnienia pozaustrojowego IVF/ICSI udokumentowana w raportach do konsorcjum European IVF-monitoring (EIM) prowadzonego przez ESHRE.

Rok	
Brak powstałej ciąży klinicznej	
Ciąża kliniczna pojedyncza	
Ciąża kliniczna wielopłodowa	
Suma transferów	
Ciąże kliniczne łącznie	
Stosunek liczby ciąż klinicznych do liczby transferów (w %)
	
2022							
2021							
2020							
2019							
2018							
Załączniki:
a)	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji KRS (jeżeli dotyczy);
b)	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji CEIDG (jeżeli dotyczy);
c)	Statut podmiotu (w przypadku obowiązku sporządzania statutu) lub regulamin organizacyjny (w przypadku obowiązku posiadania regulaminu);
d)	Dokument stwierdzający wpis do rejestru właściwej Okręgowej Rady Lekarskiej 
(w przypadku praktyk zawodowych lekarzy indywidualnych lub grupowych);
e)	Zezwolenie na wykonywanie praktyki (w przypadku praktyk indywidualnych lub grupowych);
f)	Oświadczenie potwierdzające kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń wymaganych w związku z Programem;
g)	Oświadczenie potwierdzające posiadanie lokalu niezbędnego do prawidłowej realizacji Programu;
h)	Oświadczenie potwierdzające zapewnienie właściwego sprzętu medycznego;
i)	Oświadczenie o funkcjonowaniu ośrodka minimum 3 lata (licząc od dnia złożenia oferty); 
j)	Oświadczenie o wykonywaniu minimum 200 procedur zapłodnienia pozaustrojowego rocznie;
k)	Oświadczenie potwierdzające posiadanie ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 
w zakresie niezbędnym do realizacji Programu;
l)	Decyzja Ministra Zdrowia na wykonywanie czynności ośrodka medycznie wspomaganej prokreacji, o których mowa w art. 44 ust. 1 ustawy o leczeniu niepłodności (t.j. Dz.U. 
z 2020 r. poz. 442);
m)	Decyzja Ministra Zdrowia o wykonywaniu czynności banku komórek rozrodczych 
i zarodków, o których mowa w art. 45 ustawy o leczeniu niepłodności (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 442);
n)	Oświadczenie o  spełnieniu wymagań określonych w art. 28, 29, 30, 32, 33 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE;
o)	Umowa z jednostką lub szpitalem, w ramach której zapewniony zostanie całodobowy dostęp do leczenia powikłań w trakcie leczenia z zastosowaniem procedur medyczne wspomaganej prokreacji (w tym IVF i ICSI);
p)	Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych (zał. nr 2 do formularza ofertowego). 
r)	Deklaracja wykonania co najmniej 1230 procedur w okresie realizacji Programu w latach 2023-2024. 

…………………………………................   		…….…………………………………................
            Data, miejscowość				             Podpis i pieczęć osoby/osób
            uprawnionej/ych do składania 
        oświadczeń woli w imieniu oferenta