Załącznik nr 1
do Zasad gospodarowania aktywami trwałymi 
samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, 
dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie
przyjętych uchwałą 2232/288/V/2018 
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 25.09.2018 r.

Wniosek
o wyrażenie zgody na rozporządzenie ruchomym środkiem trwałym 

1. Nazwa samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nazwa ruchomego środka trwałego
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Propozycja rozporządzenia ruchomym środkiem trwałym 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Rok produkcji lub zakupu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Numer inwentarzowy i/lub fabryczny
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Wartość początkowa
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Wartość dotychczasowego umorzenia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Orzeczenie techniczne lub ocena techniczna lub inny dokument opisujący stan techniczny
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Określenie okresu obowiązywania umowy w przypadku wydzierżawienia, wynajęcia, oddania                    w użytkowanie lub użyczenie
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Uzasadnienie merytoryczne i ekonomiczne proponowanych działań 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………
Podpis Dyrektora

……………................................................………
miejscowość, data

Załączniki: 1. Uchwała rady społecznej zakładu
    2. Oświadczenie dyrektora zakładu o braku naruszenia trwałości projektu unijnego