Załącznik nr 2
do Zasad gospodarowania aktywami trwałymi 
samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, 
dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie
przyjętych uchwałą 2232/288/V/2018 
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 25.09.2018 r.

Wniosek
o wyrażenie zgody na rozporządzenie nieruchomością 

1. Nazwa samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Opis nieruchomości lub lokalu użytkowego ze wskazaniem powierzchni użytkowej i stanu technicznego
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Informacja o rodzaju umowy, zakładanym terminie jej trwania, proponowanej stawce czynszu                 w przypadku najmu lub dzierżawy
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Szczegółowe informacje o podmiocie ubiegającym się o zawarcie umowy użyczenia albo umowy najmu lub dzierżawy w drodze bezprzetargowej
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Informacja o kosztach utrzymania powierzchni z uwzględnieniem w szczególności kosztów amortyzacji, obciążeń podatkowych, ubezpieczenia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Informacja o rodzaju działalności, która będzie prowadzona w nieruchomości
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Informacja o przewidywanym sposobie dokonania rozliczeń z tytułu dostawy mediów
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. informacja o koniecznych do poniesienia nakładach ze wskazaniem szacunkowego kosztu tych nakładów oraz planowanym sposobie ich rozliczenia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Uzasadnienie merytoryczne i ekonomiczne proponowanych działań 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

UWAGA:
Jeżeli wniosek dotyczy oprócz nieruchomości również ruchomych środków trwałych należy przedstawić również następujące informacje:

1. Nazwy ruchomych środków trwałych
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Rok produkcji lub zakupu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Numery inwentarzowe i/lub fabryczne
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Wartości początkowe
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Wartości dotychczasowego umorzenia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Wycena ruchomych środków trwałych
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………
Podpis Dyrektora

……………................................................………
miejscowość, data

Załączniki: 1. Uchwała rady społecznej zakładu
    2. Oświadczenie dyrektora zakładu o braku naruszenia trwałości projektu unijnego