Wniosek (wzór) o udzielenie dotacji celowej
w ramach naboru wniosków dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, realizujących zadania w zakresie przeciwdziałania alkoholizmowi na terenie województwa śląskiego w 2024 roku

Wnioskodawca: 

Nazwa podmiotu leczniczego zgodna ze statutem, rejestrem 
i KRS		
Adres:		
Numer KRS:		
Dane osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu:		
Jednostka sektora finansów publicznych:
(wskazać tak/nie)		
Nr rachunku bankowego, na który przekazana ma zostać dotacja:		
Cel dotacji i obszar działalności statutowej objęty planowanym procesem  inwestycyjnym:		
Nazwa zadania:                            	/Nazwa powinna jednoznacznie charakteryzować zadanie np.: modernizacja, przebudowa, rozbudowa, adaptacja, nadbudowa, budowa, zakup, pierwsze wyposażenie itp./	
Wnioskowana kwota dotacji: 

(kwota w zaokrągleniu do pełnych złotych w dół)	

Miejsce wykonywania zadania:
(nazwa, adres, oddział, poradnia, itp.)
		
Oświadczenie dotyczące przeznaczenia dotacji:	Oświadczam, że wnioskowana dotacja jest zgodna z działalnością statutową podmiotu

………………………………….
                                        Podpis Kierownika Podmiotu	
Potwierdzenie zgodności celu dotacji z planem strategicznym

(gdy nie jest wymagany, napisać nie dotyczy)	Potwierdzam zgodność celu dotacji z planem strategicznym

………………………………….
                                        Podpis Kierownika Podmiotu	
Potwierdzenie zgodności celu dotacji z planem inwestycyjnym

(należy podać pozycję w planie inwestycyjnym, gdy nie jest wymagany, napisać nie dotyczy)	Potwierdzam zgodność celu dotacji z planem inwestycyjnym

………………………………….
                                        Podpis Kierownika Podmiotu	
Opinia Rady Społecznej

(należy podać nr uchwały Rady Społecznej i datę jej podjęcia, gdy nie jest wymagana, napisać nie dotyczy)	

………………………………….
Podpis Kierownika Podmiotu	
Imię i nazwisko, stanowisko, telefon kontaktowy osoby sporządzającej wniosek 
i wskazanej do nadzoru procesu inwestycyjnego	
	
Osoba wyznaczona do kontaktów w sprawie oferty - imię i nazwisko, stanowisko, telefon kontaktowy, email 		

I.	Uzasadnienie przedsięwzięcia:

a)	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania.
Wskazać należy miejsce realizacji zadania tj. rodzaj placówki leczenia uzależnienia od alkoholu (nazwa oddziału, poradni) i dokładnie opisać zakres planowanych robót budowlanych/ dostaw/ usług (określić poszczególne rodzaje przedsięwzięć, ich wielkość, zakres), a także opisać rodzaj, funkcjonalność, planowane do zakupu pierwsze wyposażenie, aparaturę i sprzęt medyczny, urządzenia techniczne wraz z uzasadnieniem ich celowości. Uzasadnienie planowanego do zakupu sprzętu, 
z uwagi na jego optymalne i racjonalne wykorzystanie, musi być poparte informacją o stanie aktualnie posiadanego sprzętu podmiotu leczniczego, w tym specjalistycznej aparatury medycznej.

	

b)	Diagnoza i opis potrzeb podmiotu w zakresie, którego dotyczy przedsięwzięcie wraz 
z uzasadnieniem.
Uzasadnić należy konieczność realizacji zadania, opisać celowość planowanego zadania oraz jego zgodność z Programem przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim na lata 
2022-2030. 

	

c)	Opis zakresu pomocy świadczonej przez podmiot na rzecz osób uzależnionych od alkoholu 
w oddziale/poradni będących przedmiotem wniosku, wyrażający się w szczególności w liczbie łóżek i/lub liczbie świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom uzależnionym i współuzależnionym, opis struktury organizacyjnej podmiotu zajmującej się omawianym obszarem (jakie oddziały, poradnie, etc.), 
w tym wskazanie wykonywanych zadań i realizowanych świadczeń w zakresie opieki nad uzależnionymi od alkoholu określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2018 roku w sprawie funkcjonowania podmiotów leczniczych sprawujących opiekę nad uzależnionymi od alkoholu (t.j. Dz. U. z 2023 roku, poz. 2820), a także w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz. U. z 2019 r., poz. 1285 ze zm.).

	

d)	Opis kwalifikacji kadry zajmującej się osobami uzależnionymi od alkoholu i współuzależnionymi.

	

e)	Opis stosowanych metod leczenia uzależnienia od alkoholu oraz programów terapeutycznych.

	

f)	Beneficjenci, którzy skorzystają z realizacji zadania (charakterystyka, liczba).

g)	Opis efektów oraz spodziewanych mierzalnych rezultatów przedsięwzięcia (zakładane mierniki). 
Uwzględnić należy opis oczekiwanych wyników i korzyści oraz określić wpływ realizacji zadania na poprawę jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych dla osób uzależnionych od alkoholu, ograniczania szkód zdrowotnych i społecznych.

	
h)	Czy przedsięwzięcie jest kontynuacją zadań realizowanych w przeszłości, jeśli tak to jakich?

	

i)	Czy przedsięwzięcie będzie kontynuowane w przyszłości?

	

j)	Inne informacje, istotne dla właściwej oceny przedsięwzięcia, w tym dotyczące innych źródeł finansowania przedsięwzięcia.

	

k)	Informacja o przygotowaniu podmiotu do realizacji zadania – czy posiadana dokumentacja techniczna pozwoli na sprawne przeprowadzenie inwestycji.

	

l)	Oświadczenie kierownika placówki o planowanych źródłach finansowania inwestycji (z jakich źródeł finansowana jest inwestycja, czy pozyskuje się środki z innych źródeł niż budżet Województwa Śląskiego – montaż finansowy) .

	

II.	Efekt ekonomiczny przedsięwzięcia:

a)	Liczba usług świadczonych miesięcznie do tej pory, wysokość kontraktu – informacje należy podać 
z wyszczególnieniem usług, których dotyczy przedsięwzięcie.

	

b)	Szacunkowa liczba usług realizowanych za pomocą nowego urządzenia, przychody z tego tytułu, koszty usług ogółem – personel, pomieszczenia, media, materiały.

	

c)	Uzasadnienie przyjętej prognozy.

d)	Szczegółowe (do 4 miejsc po przecinku) wyliczenie wysokości środków publicznych związanych 
z realizowanym zadaniem, zgodnie z zapisami art. 114 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku 
o działalności leczniczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2023 r., poz. 991 ze zm.).

	
III.	Harmonogram rzeczowo - finansowy zadania ze źródłami finansowania:
Wypełnić 1 lub 2 albo 1 i 2 w zależności od planowanej inwestycji:
l.p.	Wyszczególnienie	Przewidywana kwota brutto
w zł	Planowane terminy	Planowane źródła finansowania	
			rozpoczęcia	zakończenia	środki własne
w zł	Inne środki
w zł	środki Samorządu Województwa Śląskiego
 w pełnych zł	
1	2	3*	4	5	6	7	8	
1	Roboty budowlano
 - montażowe ogółem
w tym:							
	-roboty budowlane							
	-instalacje sanitarne							
	- instalacje elektryczne							
	- instalacje gazowe							
	- instalacje …							
2	Zakupy ogółem
w tym:							
	- pierwsze wyposażenie
(wyszczególnić poniżej)							
3	Razem (punkt 1 i 2)							
*Kol. 3 – Wartość robót budowlanych należy określić na podstawie ustawy Prawo zamówień publicznych.

IV.	Załączniki do wniosku: 

Wykaz posiadanej dokumentacji niezbędnej do realizacji zadania:
1) pozwolenie na budowę (TAK/NIE – należy podać uzasadnienie)
2) kosztorys inwestorski – obowiązkowo dla robót
3) informacja o projekcie budowlanym (TAK – należy podać numer i datę decyzji lub inne informacje 
o posiadanym projekcie/NIE- należy podać uzasadnienie)
4) dokument potwierdzający prawo wnioskodawcy do korzystania z nieruchomości – obowiązkowo,
5) informacja z planu inwestycyjnego (TAK/NIE),
6) uchwała/opinia Rady Społecznej (TAK/NIE),
7) orzeczenie techniczne aparatury i sprzętu medycznego przewidzianego do zastąpienia aparaturą i sprzętem będącym przedmiotem wniosku (TAK/NIE), 
8) ewentualne decyzje innych organów np. Państwowej Inspekcji Pracy, Urzędu Dozoru Technicznego, Sanepidu, Nadzoru Budowlanego, Konserwatora Ochrony Zabytków, Państwowej Straży Pożarnej (TAK/NIE),
9) ewentualna opinia konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie psychiatrii i/lub Wojewódzkiego Ośrodka Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia i/lub Wojewody - w przypadku zadania polegającego na budowie nowych obiektów lub przebudowie istniejących obiektów i pomieszczeń w celu rozszerzenia obecnej działalności (TAK/NIE).
10) Dokumentacja fotograficzna pomieszczeń/obiektów będących przedmiotem wniosku wraz ze szczegółowym opisem planowanych do wykonania prac - obowiązkowo.

V.	Lista inwestycji zrealizowanych przez podmiot sfinansowanych z budżetu Województwa Śląskiego w dziesięciu ostatnich latach z podaniem źródeł finansowania w obszarze działalności statutowej objętej wnioskiem:
L.p.	Nazwa zadania	Koszt ogółem (zł)	Źródła finansowania	Wykonany zakres inwestycji	
			Środki własne	Środki Samorządu Województwa Śląskiego		
1						
2						

………………..…………………………………
Data, pieczęć i podpis Kierownika Podmiotu

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych
Na podstawie art. 14 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142, e‑mail: rops@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 68.
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodki Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142, e‑mail: iod@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 84. 
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu naboru i oceny wniosków dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, realizujących zadania w zakresie przeciwdziałania alkoholizmowi na terenie województwa śląskiego w 2024 roku oraz kontroli złożonych sprawozdań z realizacji w/w zadań, a także w celach archiwalnych.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w powyższym celu jest art. 114 i art. 115 ustawy 
z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) oraz art. 6 ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4.	Pozyskano następujące kategorie danych osobowych: imię, nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, bankom, podmiotom zajmującym się archiwizacją, dostawcom usług hostingowych a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją oraz publikowane w BIP Samorządu Województwa Śląskiego, na stronie internetowej Samorządu Województwa Śląskiego oraz na tablicy ogłoszeń Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji.
7.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania.  
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
9.	Źródłem pochodzenia Pani/Pana danych osobowych jest wniosek złożony na podstawie art. 114 
i art. 115 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej o udzielenie dotacji celowej dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, realizujących zadania w zakresie przeciwdziałania alkoholizmowi na terenie województwa śląskiego w 2024 roku i nie pochodzą one ze źródeł publicznie dostępnych.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
11.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

Oświadczam, że …………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa wnioskodawcy )
przekazał w formie pisemnej powyższą informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych wszystkim osobom, których dane zawarto w treści niniejszej oferty.

			………………..…………………………………
	
	Data		Pieczęć i podpis Kierownika Podmiotu