Oświadczenie o pomocy de minimis w związku z udziałem Przedsiębiorstwa 
w Wydarzeniach gospodarczych Województwa Śląskiego	

Oświadczam, że: 

Nazwa firmy	

Adres siedziby	

Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)	

(   )	
w okresie  w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych nie uzyskał/a pomocy publicznej de minimis	

(   )	
w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych uzyskał/a pomoc publiczną de minimis w następującej wielkości (proszę wypełnić poniższą tabelę**, a w przypadku niewystarczającej ilości wierszy należy je dodać):	

Lp.	
Podstawa prawna – informacje podstawowe	
Podstawa prawna – informacje szczegółowe	
Numer środka pomocowego	
Dzień udzielenia pomocy	
Nazwa podmiotu udzielającego pomocy	
NIP podmiotu udzielającego pomocy	
Wartość nominalna pomocy (PLN)	
Wartość pomocy brutto (PLN)	
Wartość pomocy brutto (EUR)	
Forma 
pomocy	
Przeznaczenie pomocy	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Łączna wartość udzielonej pomocy  	

	

	

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym.
															……………………………
															             (podpisy)

* – należy zakreślić właściwą odpowiedź.
** – wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodnie z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie Beneficjent Ostateczny otrzymał od podmiotów udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych.