Załącznik nr 1 
do Ogłoszenia Konkursu ofert na realizację Europejskiego Badania Szkolnego na temat Używania Alkoholu i Narkotyków (European School Survey Project on Alcohol and Drugs – ESPAD) w województwie śląskim w 2024 roku – Wzór formularza oferty 

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Konkurs ofert na realizację Europejskiego Badania Szkolnego na temat Używania Alkoholu i Narkotyków (European School Survey Project on Alcohol and Drugs 
– ESPAD) w województwie śląskim w 2024 roku

ogłoszony przez Zarząd Województwa Śląskiego

Oferta realizacji zadania konkursowego 

Nazwa zadania konkursowego	Realizacja Europejskiego Badania Szkolnego na temat Używania Alkoholu 
i Narkotyków (European School Survey Project on Alcohol and Drugs 
– ESPAD) na terenie województwa śląskiego.	
Nazwa oferenta:		
Okres realizacji projektu:	od   dd.mm.2024 roku    do    dd.mm.2024 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych:
(w pełnych złotych)	______________ zł	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/ powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 9, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – Informacje o oferencie

I.	Dane adresowe i kontaktowe oferenta
1.	Pełna nazwa oferenta:	Zgodnie z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim.	
I.1.			

2.	Forma prawna:		

3.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, innym rejestrze lub ewidencji:		

4.	NIP: 	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	

5.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	

6.	Dokładny adres siedziby oferenta:	Ulica:		
a.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
a.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
a.		Poczta:		
a.		Gmina:		
a.		Powiat:		

7.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
a.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
a.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
a.		Poczta:		
a.		Gmina:		
a.		Powiat:		

8.	Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania oferenta:	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		

9.	Numer/y telefonu :		

10.	Adres/y e-mail:		11.	www:		

12.	Osoby uprawnione/ upoważnione do składania wyjaśnień dotyczących oferty:
(zgodnie ze statutem oferenta i stosownym rejestrem)	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
a.			Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
	W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
13.	Nazwa banku:	 	
14.	Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki finansowe:	
	
15.	Oprocentowanie rachunku:
(zaznaczyć właściwie)	TAK	
	NIE	

II.	Działalność oferenta
1.	Zakres działalności statutowej oferenta:		

2.	Przedmiot działalności gospodarczej oferenta:		

Część II – opis projektu oraz zakres rzeczowy do dofinansowania

1.	Problem badawczy – uzasadnienie potrzeby jego podjęcia
Należy opisać problem, którego dotyczy realizacja projektu oraz potrzeby, które wskazują na konieczność jego realizacji. Uzasadnienie powinno zostać poparte najnowszymi dostępnymi i adekwatnymi do problemu badaniami oraz odniesieniami do teorii naukowych. Oczekuje się wskazania istotności problemu badawczego w kontekście problemów społecznych regionu.	

2.	Zakładane cele i problematyka badawcza projektu (pytania badawcze, hipotezy)
Cele projektu oraz pytania badawcze/hipotezy powinny być sformułowane adekwatnie do przedstawionego problemu badawczego oraz realne i możliwe do osiągnięcia w przewidzianym czasie.	

3.	Grupa badawcza projektu 
Należy szczegółowo opisać grupę badawczą projektu oraz oszacować jej liczebność. Ponadto, należy wskazać szczegółowe informacje na temat sposobu doboru próby i kryteriów włączenia/wyłączenia uczestników badania.	
Charakterystyka grupy badawczej  		
Liczebność planowanej grupy  		
Sposób doboru grupy
		
Kryteria udziału		

4.	Opis sposobu realizacji badania
Należy w sposób przejrzysty i spójny opisać procedurę badawczą oraz narzędzia badawcze wykorzystywane w projekcie. Opis powinien być  adekwatny do określonych celów projektu oraz pytań badawczych/ hipotez a także do spodziewanych rezultatów.	

5.	Miejsce wykonywania badania 
Należy krótko określić miejsce/miejsca, gdzie będzie realizowane zadanie.	

	

6.	Opis działań planowanych do realizacji w ramach projektu (przebieg zadania)
Zaplanowane działania powinny być adekwatne do zidentyfikowanego problemu badawczego, celu projektu, grupy badawczej oraz do sposobu realizacji i oczekiwanych rezultatów. Działania powinny być także adekwatne do kosztorysu zadania. Opis powinien być wyczerpujący i obejmować zarówno działania merytoryczne jak i administracyjne.	
1.	do 19 sierpnia 2024 r.:	
2.	do 31 grudnia 2024 r.:	

7.	Harmonogram realizacji projektu (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań)	
Lp.	Nazwa działania 
Hasłowo – według szczegółowego opisu działań planowanych 
do realizacji ujętych w Części II pkt 6	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

8.	Rezultaty/korzyści realizacji zadania – sposób ewaluacji projektu	
1.	Zakładane rezultaty projektu: 
(określenie rezultatów projektu oraz ich wpływu na realizację celu projektu z uwzględnieniem wymienionych 
w Ogłoszeniu oczekiwanych rezultatów projektu konkursowego; wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia rezultatów w kontekście planowanych działań 
i zasobów oferenta)	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające rezultaty zadania, 
w tym:	
	wskaźniki ilościowe:

	wskaźniki jakościowe: 

9.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu oraz zakres współpracy	
Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji zadania	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja 
o współpracy)	

					

10.	Realizacja regionalnych założeń strategicznych i programowych	
Regionalne dokumenty programowe:	Program wojewódzki 
(aktywne łącze) 	Należy wskazać w jaki sposób projekt, stanowi realizację Programu.	
a.		Program przeciwdziałania uzależnieniom 
w województwie śląskim na lata 2022-2030		

11.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji projektu	
1.	Zasoby lokalowe:	Należy krótko opisać pomieszczenia przeznaczone na potrzeby realizacji projektu.	
a.		

	
2.	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji projektu. 	
a.		

12.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów zadania wraz z informacjami na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach projektu.	
1.	Liczba osób w zespole realizatorów projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy lub/i liczby osób pracujących społecznie stanowiących wkład osobowy.	
a.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		
a.		w tym:	liczba wolontariuszy:		
a.			liczba osób pracujących społecznie:		
2.	Wykaz osób realizujących projekt – kadry realizującej zadanie:
Zarówno merytorycznej jak i administrującej. Należy wskazać wszystkich realizatorów, których wynagrodzenia będą pokrywane 
w ramach projektu.	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat, praca społeczna)	

					

13.	Doświadczenie w realizacji zadań podobnego typu
Należy podać informację, czy wnioskodawca posiada doświadczenie w zakresie wykonywania projektów o podobnym charakterze, 
w tym dotyczących przeciwdziałania uzależnieniom. 	
Lp.	Rok realizacji	Nazwa/tytuł badania	Wysokość otrzymanego 
dofinansowania/
Koszt zadania	Źródło finansowania zadania	Krótka charakterystyka przedsięwzięcia	

						

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

1.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację projektu			
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu, w tym: 	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:     	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu: 	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	wkład osobowy:	w tym: 	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	w ramach wolontariatu _,_ _ zł

2.	w ramach pracy społecznej członków podmiotu _,_ _ zł			
•	inni sponsorzy publiczni:	należy wymienić podmiot/y:   	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	…………….. na  podstawie ……………….

2.    …………….. na  podstawie ……………….			
•	inni sponsorzy prywatni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	…………….. na  podstawie ……………….

2.   …………….. na  podstawie ……………….			

2.	Kosztorys projektu ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 7 Ogłoszenia konkursu oraz załącznik 
nr 6 do Ogłoszenia.	

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt projektu w zł, w tym:	
		Jednostka miary	Liczba jednostek	Koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
I	Koszty merytoryczne:								
1									
2									
									
II	Koszty administracyjne:								
1									
2									
									
	Ogółem:					

3.	Struktura procentowa planowanych wydatków z wnioskowanych środków finansowych  	
Koszty administracyjne planowane do wydatkowania z wnioskowanych środków finansowych w kwocie _ _, _ _ zł stanowią _ _ % kwoty wnioskowanych środków finansowych.	

4.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu	

	

........................................................
               (pieczęć Podmiotu)

........................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y osoby/osób reprezentującej/ych Podmiot)

Załączniki do oferty:	
Lp.	Wyszczególnienie
należy wpisać i załączyć biorąc pod uwagę wymogi określone w Ogłoszeniu oraz stan faktyczny dla Podmiotu zgodnie z § 2 i 4 Ogłoszenia konkursu	

		

Część IV – Oświadczenia Oferenta składane na potrzeby ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego Konkursu ofert na realizację Europejskiego Badania Szkolnego na temat Używania Alkoholu i Narkotyków (European School Survey Project on Alcohol and Drugs – ESPAD) w województwie śląskim w 2024 roku

........................................................
                  (pieczęć oferenta)
Oświadczenia osoby reprezentującej podmiot składający ofertę
(Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie)	
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:	
1.	Oświadczam, że …………………………………………………………………………………………..
(nazwa oferenta)
zatrudnia *) nie zatrudnia *) polskiego współtwórcę badania ESPAD, który w europejskim zespole badawczym pełni rolę polskiego głównego badacza (Principle Investigator – PI)

*) niepotrzebne skreślić	
2.	W stosunku do ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.	
3.	Nie byłem(am) karany(a) ukarana za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi.	
4.	………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.	
5.	Kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z niniejszą ofertą i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.	
6.	………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
Składająca/y niniejszą ofertę nie zalega *) zalega *) z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne.

*) niepotrzebne skreślić	
7.	Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)

nie będzie rozliczał/a podatku VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został/y według wartości brutto.	
8.	Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
będzie rozliczał/a podatek VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości netto. Kwota podatku VAT nie stanowi wkładu własnego Podmiotu.	

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę)	

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych

Na podstawie art. 14 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 
2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142, e‑mail: rops@rops-katowice.pl, 
tel. 32/ 730 68 68.
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodki Polityki Społecznej Województwa Śląskiego 
z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142 to: e-mail: iod@rops-katowice.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu naboru i oceny wniosków o dofinansowanie zadań w obszarze przeciwdziałania narkomanii i rozwiązywania problemów alkoholowych oraz kontroli złożonych sprawozdań 
z realizacji w/w zadań a także w celach archiwalnych.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w powyższym celu jest art. 14 i art. 15 ustawy z dnia 
11 września 2015 roku o zdrowiu publicznym (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) oraz art. 6 ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku 
o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4.	Pozyskano następujące kategorie danych osobowych: imię, nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, bankom, podmiotom zajmującym się archiwizacją, dostawcom usług hostingowych a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi. Ponadto, w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją oraz publikowane w BIP Samorządu Województwa Śląskiego i Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego, na stronie internetowej oraz na tablicy ogłoszeń Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z kategorią archiwalną BE5, tj. przez okres 5 lat liczony od 1 stycznia roku następującego po roku wytworzenia dokumentacji zawierającej te dane, a po jego upływie poddane zostaną ekspertyzie Archiwum Państwowego, które może nakazać ich wieczyste przechowywanie. 
7.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 RODO), prawo do ograniczenia ich przetwarzania oraz prawo wniesienia sprzeciwu (wobec przetwarzania opartego o sprawowanie władzy publicznej powierzonej Administratorowi).  
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
9.	Źródłem pochodzenia Pani/Pana danych osobowych jest oferta złożona na podstawie art. 14 i art. 15 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o zdrowiu publicznym na realizację zadań z zakresu zdrowia publicznego – rozwiązywania problemów uzależnień i nie pochodzą one ze źródeł publicznie dostępnych.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
11.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

Oświadczam, że …………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
przekazał w formie pisemnej powyższą informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych wszystkim osobom, których dane zawarto w treści niniejszej oferty.

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę)