Załącznik nr 5 
Do Ogłoszenia Konkursu ofert na realizację Europejskiego Badania Szkolnego na temat Używania Alkoholu i Narkotyków (European School Survey Project on Alcohol and Drugs – ESPAD) w województwie śląskim w 2024 roku – Wzór sprawozdania

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Konkurs ofert na realizację Europejskiego Badania Szkolnego na temat Używania Alkoholu i Narkotyków (European School Survey Project on Alcohol and Drugs 
– ESPAD) w województwie śląskim w 2024 roku	
Data złożenia sprawozdania:
(wypełnia ROPS)

	

SPRAWOZDANIE 
z wykonania
Europejskiego Badania Szkolnego na temat Używania Alkoholu i Narkotyków (European School Survey Project on Alcohol and Drugs – ESPAD) na terenie województwa śląskiego	
w okresie:	od dnia dd.mm.2024 roku do dnia dd.mm.2024 roku	
określonego w umowie nr:		zawartej w dniu:	dd.mm.2024 roku	
pomiędzy 

Województwem Śląskim – Regionalnym Ośrodkiem Polityki Społecznej Województwa Śląskiego 	
a

…………………………..

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/ powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie sprawozdania.  

Część I – Sprawozdanie merytoryczne

I.	Opis wykonania zadania
Szczegółowa informacja o zrealizowanym projekcie
Należy uwzględnić wszystkie ujęte w umowie działania, ich zakres, w jakim stopniu zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i chronologię realizacji działań wg harmonogramu. 
Należy również podać informacje o osobach/podmiotach, które zrealizowały poszczególne działania.	

	

II.	Efekty zrealizowanego zadania (według poszczególnych działań)
1.	Osiągnięte rezultaty i produkty w stosunku do założonych celów oraz problemu badawczego.	

	

2.	Określenie liczbowe skali działań zrealizowanych w ramach środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego	
Lp.	Działanie/produkt	Liczba osób, w tym grupy badawczej 
objętych oddziaływaniem
 w okresie realizacji projektu	

			

		
			
Łącznie:		

3.	Liczba osób zaangażowanych 
w realizację projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy stanowiących wkład osobowy.	
1.1.		Liczba osób w zespole realizującym zadanie ogółem:		
1.1.		w tym liczba wolontariuszy:		

4.	Zestawienie kadry zaangażowanej w realizację projektu:	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Forma zatrudnienia
(np.: umowa 
o pracę, zlecenia, 
o dzieło, wolontariat)	
1.					
2.					
3.					
…					

III.	Realizacja Programu  przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim na lata 2022-2030
Program przeciwdziałania uzależnieniom 
w województwie śląskim na lata 2022-2030	Należy wskazać w jaki sposób projekt, stanowi realizację Programu stosownie do zadania 
i obszaru określonego w Ogłoszeniu konkursu.	
a.			

IV.	Informowanie o dofinansowaniu realizacji projektu przez Województwo Śląskie (zgodnie z umową)
Sposób wykonania obowiązku informowania 
o dofinansowaniu realizacji projektu przez Województwo Śląskie:	Informowanie beneficjentów 		
5.1.		Umieszczanie znaku graficznego Województwa Śląskiego 	

V.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu
Informacje na temat partnerów:	
L.p.	Nazwa partnera	Forma i zakres współpracy	

			

VI.	Inne ważne informacje dotyczące realizacji projektu
np. informacja o zasobach własnych Podmiotu zaangażowanych w realizację zadania i in.	

	

Część II – Sprawozdanie finansowe

I.	Informacja o wydatkach poniesionych przy realizacji projektu
1.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)	
Lp.	Rodzaj kosztów	Koszt projektu zgodnie z umową (w zł)	Za okres realizacji projektu (w zł)	
		koszt całkowity	z tego poniesiony z:	koszt całkowity	z tego poniesiony z:	
			środków finansowych 
z budżetu Województwa Śląskiego	finansowych środków własnych 
i z innych źródeł	wkładu osobowego		środków finansowych 
z budżetu Województwa Śląskiego	finansowych środków własnych 
i z innych źródeł	wkładu osobowego	
I	Koszty merytoryczne									
1										
2										
3										
…										
II	Koszty administracyjne									
1										
2										
3										
…										
Podsumowanie:									

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania	
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wydatkowana wysokość środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.  w ramach wolontariatu _,_ _ zł
2.  w ramach pracy społecznej członków podmiotu _,_ _ zł			
•	inni sponsorzy publiczni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1. …………….. na  podstawie ……………….
2. …………….. na  podstawie ……………….			
•	inni sponsorzy prywatni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1. …………….. na  podstawie ……………….
2. …………….. na  podstawie ……………….			

3.	Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:	

	

II.	Zestawienie faktur (rachunków)
W zestawieniu należy ująć wszystkie faktury i rachunki, które opłacone zostały w całości lub w części ze środków finansowych przekazanych z budżetu Województwa Śląskiego. Każdy dokument /dowód finansowy/księgowy opłacony z przekazanych środków finansowych powinien być opatrzony na odwrocie pieczęcią podmiotu oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: 
z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych Podmiotu. Do sprawozdania należy dołączyć potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie faktur i rachunków ujętych 
w zestawieniu oraz dowody ich zapłaty.	
Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu 
(rozliczenie 
ze względu na rodzaj kosztów)	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa kosztu	Kwota w zł	Data zapłaty	Rozdział	
					Wartość brutto 
faktury	w tym poniesiona
z budżetu Województwa Śląskiego		85153
lub
85154*)	

			

									

									

									
Łącznie:					
*) wpisać właściwy zgodnie z § 1 umowy 

III.	 Podsumowanie realizacji budżetu projektu
Lp.	Wyszczególnienie:	Kwota 
w zł	%	
1.	Całkowity koszt realizacji projektu 	 _,_ _		
2.	Poniesione łączne wydatki pokryte z przekazanych środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego 	_,_ _		
3.	Wkład własny Podmiotu 	_,_ _		
4.	Pozostałe źródła całościowo 	_,_ _		
5.	Kwota środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego do zwrotu	_,_ _		
6.	Odsetki bankowe uzyskane od przekazanych środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego	_,_ _		

Część III – Dodatkowe informacje

I.	Załączniki
Lp.	Wyszczególnienie
Materiały dokumentujące działania podjęte przy realizacji projektu (np. listy obecności/wykazy uczestników, dokumentacja fotograficzna etc.), kserokopie faktur i rachunków ujętych w zestawieniu faktur oraz dowody ich zapłaty. 	
1.		
2.		
3.		
4.		

II.	Oświadczenia Podmiotu*)
Oświadczam/my, że:	
1.	Konto bankowe podmiotu jest oprocentowane	TAK	NIE	
2.	Wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym	TAK	NIE	
3.	Zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane opłacone ze środków finansowych uzyskanych w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 
11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2023 r., poz. 1605 ze zm.)	TAK	NIE	
4.	Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione	TAK	NIE	
5.	Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur są ujęte w kwotach brutto	TAK	NIE	
*) niepotrzebne skreślić

.....................................................
(pieczęć podmiotu)
	.................................................................................................
(podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych 
do składania oświadczeń woli w imieniu  Podmiotu)	

Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać za pomocą operatora pocztowego na adres Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego w terminie przewidzianym umową na powierzenie zadania z zakresu zdrowia publicznego.