Załącznik nr 11 do Regulaminu w sprawie zasad wydatkowania dochodów budżetu Województwa Śląskiego, przeznaczonych na prace związane z ochroną, rekultywacją i poprawą jakości gruntów rolnych   

Zarząd Województwa Śląskiego
Adres do doręczeń: Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego ul. Ligonia 46,
40-037 Katowice

Wniosek rozliczenia kosztów zadania wykonanego przez Stowarzyszenie, z udziałem środków budżetu Województwa Śląskiego z dnia .....................................

1.  Wnioskodawca: 
...................................................................................................................................................
(pełna nazwa Wnioskodawcy, adres)

wnosi o wypłatę środków z budżetu Województwa Śląskiego w związku z wykonaniem zadania:  
…................................................................................................................................................
…………………………………………………...……………………………………………………….
(pełna nazwa zadania wskazana we wniosku o środki z budżetu)

2. Na podstawie przedstawionych dokumentów określonych w umowie nr.: CRU…………………................................................................................................................... 
z dnia ……………………………..., stanowiących podstawę odbioru i rozliczenia finansowego kosztów zadania informuję, że wypłatę dofinansowania należy przekazać na rachunek bankowy nr:
………………………………………………………………………………………………………..….
3. Rozmiar rzeczowy wykonanych robót wynosi: ..................................................(cm, m, m2), w tym rozmiar rzeczowy robót dofinansowanych ze środków budżetu ................................... (cm, m, m2).
4. Koszt ogólny wykonanego zadania wynosi: .......................................................................zł,
w tym koszt zadania dofinansowanego ze środków budżetu …………………………………..zł.
5. Udział procentowy wnioskodawcy zgodnie z umową nr………………………………………. wynosi …………………..%.
6. Kwota dofinansowania do wypłaty ……….………………………..….……………………… zł.
7. Roboty zostały wykonane w okresie od....................................do..........................................
przez...........................................................................................................................................
(pełna nazwa i siedziba wykonawcy)

Na podstawie umowy nr …………………………………z dnia ……….……....wykonano roboty ilościowo i jakościowo zgodne ze stanem faktycznym, odpowiadające wymogom technicznym. 
Okres gwarancji, rękojmi wynosi…………………….miesięcy od dnia dokonania odbioru końcowego i przekazania do użytkowania.

8. Załączniki obowiązkowe do niniejszego wniosku:
1	Harmonogram realizacji zadań, podpisany przez Zarząd Stowarzyszenia, zgodny z zakresem robót przedłożonym do wniosku o środki z budżetu Województwa Śląskiego (Załącznik nr 1)	
2	Załącznik nr 2 do umowy (oryginał) tj. oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT,  podpisany przez osoby upoważnione w pełnomocnictwie substytucyjnym 	
3	Załącznik nr 3 do umowy (oryginał) tj. oświadczenie Beneficjenta o przyjęciu pełnej odpowiedzialności za zgodność zastosowanych procedur z przepisami PZP i innymi aktami prawnymi, podpisany przez członków Komisji ds. wyboru Wykonawcy oraz Prezesa Zarządu Stowarzyszenia	
4	Dokumentacja rozliczeniowa stanowiąca kserokopie potwierdzonych za zgodność z oryginałem dokumentów, zgodnie z wyszczególnieniem w § 3 ust. 3 umowy w sprawie dofinasowania infrastruktury ogrodowej oraz wyszczególnieniem ujętym w Załączniku nr 1 do umowy zawartej z Województwem Śląskim	

						……………………………………….
							Pieczęć i podpis Wnioskodawcy

9. Część wniosku wypełniana przez Departament Terenów Wiejskich Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego.

Po sprawdzeniu wniosku w dniu ……………………….... oraz przedstawionej przez Wnioskodawcę dokumentacji ustalam kwotę do wypłaty w wysokości: ….………………………………. zł.

Wyliczenie :
……………………………………………………………………………………………..……………
Uwagi :

……............................................................................................................................................

						………………………………..
                                                                                                         podpis pracownika Urzędu