Załącznik nr 1
do Zasad udzielania pomocy finansowej 
w formie dotacji celowej 
w Marszałkowskim Konkursie 
„Inicjatywa Sołecka” w 2025 roku

WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ 
w Marszałkowskim Konkursie
„Inicjatywa Sołecka” w 2025 roku.

………………………………………………..							………………………………………………..
Pieczęć									Pieczęć		                         Kancelarii ogólnej	                                                                                                                                         Departamentu Terenów Wiejskich
Urzędu Marszałkowskiego 							Urzędu Marszałkowskiego
Województwa Śląskiego       							Województwa Śląskiego       					                                                

DZIAŁ I
DANE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC FINANSOWĄ W FORMIE DOTACJI CELOWEJ 
W MARSZAŁKOWSKIM KONKURSIE „INICJATYWA SOŁECKA” W 2025 ROKU
	
1.	Powiat	
	
2.	Gmina	
	
3.	Adres gminy	
	
4.	NIP	
	
5.	REGON	
	
6.	Numer telefonu		
7.	E-mail gminy	
	
8.	Osoby upoważnione do zawarcia umowy w imieniu gminy	
	
9.	Dane osoby uprawnionej do udzielania informacji dotyczących wniosku	•	Imię i nazwisko
…
•	Nr telefonu
…
•	E-mail
…	
10.	Informacja o numerze rachunku bankowego gminy, 
na który ma zostać przekazana pomoc finansowa 	
•	Nr rachunku bankowego
…
•	Nazwa banku
…
•	Posiadacz rachunku
…
	
11.	Czy gmina otrzymała pomoc finansową
ze środków budżetu Województwa Śląskiego w ramach Marszałkowskiego Konkursu „Inicjatywa sołecka” 
w 2024 r.? 	
•	TAK
•	NIE	
12.	Czy gmina posiada fundusz sołecki na 2025 rok?	•	TAK
•	NIE	
13.	Wysokość funduszu sołeckiego gminy na 2025 rok		

 DZIAŁ II 
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZADANIA REALIZOWANEGO W RAMACH MARSZAŁKOWSKIEGO KONKURSU „INICJATYWA SOŁECKA” W 2025 ROKU 
	
1.	Nazwa sołectwa, w którym będzie realizowane zadanie		
2.	Nazwa zadania		
3.	Planowana data realizacji zadania		
4.	Miejsce wykonywania /realizacji zadania	•	Miejscowość …
•	Ul. … 
•	Nr domu/lokalu …
•	Nr ewidencyjny działki …
•	Nr księgi wieczystej …	
5.	Tytuł prawny do nieruchomości	
•	Własność
•	Inne (jakie)
	
6.	 Opis planowanego zadania: 	

	

DZIAŁ III 
ZAKRES PLANOWANEGO ZADANIA	
Lp.	Planowany wydatek poniesiony 
w ramach realizacji zadania 
(należy wyszczególnić rodzaj/ nazwę towaru lub usługi, które zostaną poniesione w ramach zadania)	Kwota kosztu 
kwalifikowanego	Kwota kosztu niekwalifikowanego	
1.				
2.				
3.				
…				

Razem

DZIAŁ IV
 DANE FINANSOWE PLANOWANEGO ZADANIA

1.	Szacunkowy koszt całkowity zadania brutto 
(całkowita wartość zadania: koszt kwalifikowalny
 i niekwalifikowalnymi w zł)

2.	Szacunkowy koszt kwalifikowany zadania brutto (zł) 

	

3.	Szacunkowy koszt niekwalifikowany zadania brutto (zł)

4.	Własne środki finansowe gminy przeznaczone na realizację zadania (zł)

5.	Wnioskowana pomoc finansowa (koszty kwalifikowane) ze środków budżetu Województwa Śląskiego na realizację zadania (zł) 	
…. zł
w tym:
•	wydatek bieżący            …. zł
•	wydatek majątkowy …       zł 

6.	Wskaźnik procentowy wysokości wnioskowanej pomocy finansowej ze środków budżetu Województwa Śląskiego 
(w odniesieniu do kosztu kwalifikowanego realizacji zadania brutto podany w % (przy czym wartość procentową należy wskazać do dwu miejsc po przecinku).

           %    	

DZIAŁ V 
OŚWIADCZENIA	

1.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Zasadami udzielania pomocy finansowej w formie dotacji celowej 
w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2025 roku i akceptujemy wszystkie jego postanowienia.
2.	Oświadczamy, że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym 
i prawnym.
3.	Oświadczamy, że w dniu składania wniosku o pomoc gmina posiada zabezpieczone środki finansowe 
na całość planowanego do realizacji zadania w ramach Marszałkowskiego Konkursu „Inicjatywa Sołecka” 
w 2025 roku.
4.	Oświadczamy, że zadanie nie będzie współfinansowane z innych środków publicznych, z wyjątkiem funduszu sołeckiego.

DZIAŁ VI
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH	

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych stanowią załącznik nr 4 do Zasad udzielania pomocy finansowej w formie dotacji celowej w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2025 rok.

…………………………………………………………….                                       ……………………………………………..…………….
data, podpis, pieczątka Skarbnika Gminy                                     data, podpis, pieczątka osoby uprawnionej 
                                                                                                              do składania oświadczeń w imieniu gminy

WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:	

1.	Zgłoszenie sołtysa (oryginał lub potwierdzona „za zgodność z oryginałem” kserokopia zgłoszenia)
2.	Oświadczenie, iż gmina posiada tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane oraz uregulowany stan prawny, na terenie, której/ego będzie realizowane zadanie w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2025 roku.  Gmina musi dysponować nieruchomością, na której realizowane będzie zadanie na dzień składania wniosku o pomoc i przez okres trwałości inwestycyjnej zadania - jeśli dotyczy	

Załącznik nr 1 									………………………………………
do Wniosku o pomoc 								(Miejscowość, data)
w Marszałkowskim Konkursie
 „Inicjatywa Sołecka” 2025

ZGŁOSZENIE SOŁTYSA 
ZADANIA DO UDZIAŁU 
W MARSZAŁKOWSKIM KONKURSIE 
„INICJATYWA SOŁECKA” W 2025 ROKU

W związku z organizacją Marszałkowskiego Konkursu „Inicjatywa Sołecka” w 2025 r. po ustaleniu z Radą Sołecką ……………………………………….….. (nazwa sołectwa) zgłaszam Wójtowi/Burmistrzowi/Prezydentowi ………..………….…………………………………… (nazwa gminy) zadanie pn. ……………………………………………………………………………………………………………………………. do wzięcia udziału w ww. Konkursie.
Oświadczam, że powyższe zadanie zostało zgłoszone:
•	na podstawie bieżącej oceny potrzeb mieszkańców naszego sołectwa,
•	po zapoznaniu się z Zasadami udzielania pomocy finansowej w formie dotacji celowej w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2025 roku. 

								……………………………………..
									(podpis Sołtysa)