Załącznik nr 2 do uchwały nr 240/59/VII/2025
								     z dnia 05.02.2025 r.

Wniosek
o przyznanie nagrody rocznej dyrektorowi samodzielnego publicznego
 zakładu opieki zdrowotnej, dla którego podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie

1. Rada Społeczna zgłasza wniosek o przyznanie nagrody rocznej Pani/Panu……………………..
Dyrektorowi......................................................................................................................................
(nazwa podmiotu leczniczego)
za rok ……………………………………………………………………………………………………….

2. Sytuacja finansowa:
Dane o sytuacji finansowej	Rok, za który wnioskowana jest nagroda roczna	Rok, poprzedzający rok,             o którym mowa w kolumnie 2	
			
Przychody ogółem, w tym:			
Przychody z NFZ			
Przychody ze sprzedaży usług medycznych			
Koszty ogółem, w tym:			
Koszty działalności operacyjnej,          w tym:			
Amortyzacja			
Wynik finansowy netto			
Niedobór/nadwyżka (wynik finansowy netto w zł plus amortyzacja)			

3. Ocena punktowa:

L.p.	Wynik finansowy podmiotu leczniczego
	
Opis	
1	Wynik finansowy dodatni oraz brak zobowiązań wymagalnych	3 pkt
		
2	Wynik finansowy dodatni oraz zobowiązania wymagalne	2 pkt		
3	Wynik finansowy ujemny oraz brak zobowiązań wymagalnych	
1 pkt		
4	Wynik finansowy ujemny oraz zobowiązania wymagalne	
0 pkt

L.p.	Sytuacja kadrowa w podmiocie leczniczym
 	
Opis	
1	Optymalna liczba zatrudnionego personelu medycznego                    w stosunku do wymogów wynikających z kontraktów             z NFZ w ww. zakresie (nie wystąpiło: zawieszenie, likwidacja oddziałów/ poradni/ pracowni lub zespołu ratownictwa medycznego                 z powodu niedoboru kadrowego)	

3 pkt

		
2	Nastąpiło zawieszenie funkcjonowania oddziału/ poradni/ pracowni lub zespołu ratownictwa medycznego z uwagi na niedobór kadrowy na okres nie dłuższy niż 30 dni	

2 pkt

3 	Nastąpiło zawieszenie funkcjonowania oddziału/poradni/ pracowni lub zespołu ratownictwa medycznego z uwagi na niedobór kadrowy na okres dłuższy niż 30 dni	1 pkt		
4	Nastąpiła likwidacja oddziału/ poradni/ pracowni lub zespołu ratownictwa medycznego z uwagi na niedobór kadrowy
	
0 pkt

L.p.	Program naprawczy podmiotu leczniczego
	
Opis	
1	Brak konieczności realizacji / zobowiązania do sporządzenia programu naprawczego	1 pkt

2	Konieczność realizacji / zobowiązanie do sporządzenia programu naprawczego	

0 pkt

L.p.	Pozyskanie dodatkowych środków finansowych przez podmiot leczniczy
	Opis	
1	Uzyskanie dofinansowania                 z innych źródeł niż NFZ i Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego 	do 500 000 zł – 1 pkt
od 500 001 zł do 1 000 000 zł  – 2 pkt
od 1 000 001 zł do 3 000 000 zł 
                    – 3 pkt
od 3 000 001 zł – 4 pkt

	
2	Brak pozyskania środków            z innych źródeł niż NFZ i Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego	0 pkt	

	

L.p.	Posiadanie certyfikatów/ świadectw laboratoryjnych 
	Opis	
1	Posiadanie certyfikatu akredytacyjnego/certyfikatu zintegrowanego systemu zarządzania jakością/ świadectwa Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej/ świadectwa Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej
	2 pkt	

 	

Łączna liczba uzyskanych punktów:		

4. Szczególne osiągnięcia nie ujęte w tabelach oceny punktowej:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Wysokość nagrody rocznej wynikająca z oceny punktowej oraz wyniku finansowego (zgodnie  z ust. 9 Zasad) wynosi ……………………………………………………………………………………...

6. Biorąc pod uwagę szczególne osiągnięcia, opisane w pkt. 4 wniosku, Rada Społeczna rekomenduje/nie rekomenduje podwyższenie/podwyższenia nagrody rocznej dla Dyrektora                o jednokrotność przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego dyrektora w roku poprzedzającym przyznanie nagrody. 

7. Proponuje się przyznanie nagrody rocznej w wysokości ....................................................... (przeciętne wynagrodzenie miesięczne Dyrektora w roku poprzedzającym rok przyznania nagrody wynosiło …………………… zł)

.........................................................                                      ...................................................
      Miejscowość, data						     Podpis Przewodniczącego
									Rady Społecznej