Załącznik nr 2 do uchwały nr 1210/86/VII/2025
								z dnia 04.06.2025 r.

Wniosek
o przyznanie nagrody rocznej dyrektorowi samodzielnego publicznego
 zakładu opieki zdrowotnej, dla którego podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie

1. Rada Społeczna zgłasza wniosek o przyznanie nagrody rocznej Pani/Panu……………………..
Dyrektorowi......................................................................................................................................
(nazwa podmiotu leczniczego)
za rok ……………………………………………………………………………………………………….

2. Sytuacja finansowa:
Dane o sytuacji finansowej	Rok, za który wnioskowana jest nagroda roczna	Rok, poprzedzający rok,             za który wnioskowana jest nagroda	
			
Razem przychody, w tym:			
przychody netto ze sprzedaży produktów			
- sprzedanych NFZ 			
- sprzedanych Ministerstwu Zdrowia			
- sprzedanych pracodawcom			
- pozostałych			
Razem koszty
			
Wynik finansowy (zysk/strata netto)
			
Koszt amortyzacji
			
Zobowiązania wymagalne			

3. Ocena punktowa:

L.p.	Wynik finansowy podmiotu leczniczego
	
1	Wynik finansowy dodatni 	do 1 000 000 zł – 5 pkt
od 1 000 001 zł – 10 pkt
	
2	Wynik finansowy ujemny 	
0 pkt

L.p.	Zobowiązania wymagalne podmiotu leczniczego
	
1	Brak zobowiązań wymagalnych	3 pkt
	
2

	Posiadanie zobowiązań wymagalnych
	do 5% przychodu - 2 pkt

do 10% przychodu - 1 pkt

powyżej 10% przychodu - 0 pkt

L.p.	Sytuacja kadrowa w podmiocie leczniczym
 	
1	Optymalna liczba zatrudnionego personelu medycznego w stosunku do wymogów wynikających z kontraktów             z NFZ w ww. zakresie (nie wystąpiło: zawieszenie, likwidacja oddziałów/ poradni/ pracowni lub zespołu ratownictwa medycznego z powodu niedoboru kadrowego)	

3 pkt

	
2	Nastąpiło zawieszenie funkcjonowania oddziału/ poradni/ pracowni lub zespołu ratownictwa medycznego z uwagi na niedobór kadrowy na okres nie dłuższy niż 30 dni	

2 pkt

3 	Nastąpiło zawieszenie funkcjonowania oddziału/poradni/ pracowni lub zespołu ratownictwa medycznego z uwagi na niedobór kadrowy na okres dłuższy niż 30 dni	1 pkt	
4	Nastąpiła likwidacja oddziału/ poradni/ pracowni lub zespołu ratownictwa medycznego z uwagi na niedobór kadrowy
	
0 pkt

L.p.	Pozyskanie dodatkowych przychodów komercyjnych przez podmiot leczniczy                         (w szczególności najem, dzierżawa, świadczenia medyczne, darowizny)	
1	Pozyskanie dodatkowych przychodów	
do 500 000 zł – 1 pkt
od 500 001 zł do 1 000 000 zł  – 2 pkt
               od 1 000 001 zł do 3 000 000 zł  – 3 pkt
od 3 000 001 zł – 4 pkt
	
2	Brak dodatkowych przychodów	
0 pkt	

L.p.	Pozyskanie środków finansowych z funduszy unijnych przez podmiot leczniczy              
	
1	Pozyskanie dofinansowania (podpisanie umowy                             o dofinansowanie)                 	2 pkt
	
2	Złożenie prawidłowo wypełnionego wniosku aplikacyjnego wraz z niezbędnymi załącznikami (pozytywna ocena wstępna/formalna bez uzyskania dofinansowania)
	1 pkt	
3	
Brak aplikowania o dofinansowanie
	0 pkt	

L.p.	Realizacja umów z NFZ	
1	Niedowykonanie w poszczególnych zakresach wskazanych w umowach	
do 5% wartości umowy - 2 pkt

do 10% wartości umowy - 1 pkt

powyżej 10% wartości umowy - 0 pkt

L.p.	Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy - realizacja umowy	
1	Wykonanie umowy w pełnym zakresie	2 pkt	
2	Wykonanie umowy w niepełnym zakresie	
do 10% wartości umowy - 1 pkt

powyżej 10% wartości umowy - 0 pkt

L.p.	Wojewódzkie Pogotowie Ratunkowe w Katowicach/ Rejonowe Pogotowie Ratunkowe                w Sosnowcu - realizacja umów	
1	Wykonanie umów w pełnym zakresie	2 pkt	
2	Wykonanie umów w niepełnym zakresie	
do 10% wartości umowy - 1 pkt

powyżej 10% wartości umowy - 0 pkt

Łączna liczba uzyskanych punktów:		

4. Szczególne osiągnięcia nie ujęte w tabelach oceny punktowej:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Wysokość nagrody rocznej wynikająca z oceny punktowej oraz wyniku finansowego (zgodnie  z ust. 9 Zasad) wynosi ……………………………………………………………………………………...

6. Biorąc pod uwagę szczególne osiągnięcia, opisane w pkt. 4 wniosku, Rada Społeczna rekomenduje/nie rekomenduje podwyższenie/podwyższenia nagrody rocznej dla Dyrektora                o jednokrotność przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego dyrektora w roku poprzedzającym przyznanie nagrody. 

7. Proponuje się przyznanie nagrody rocznej w wysokości ....................................................... (przeciętne wynagrodzenie miesięczne Dyrektora w roku poprzedzającym rok przyznania nagrody wynosiło …………………… zł).

.........................................................                                      ...................................................
      Miejscowość, data						     Podpis Przewodniczącego
									Rady Społecznej