Katowice,           2025 r.
………………………………
………………………………
         (imię, nazwisko)

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie podlegam wyłączeniu z prac Komisji konkursowej konkursu ofert                    
na wybór Realizatora zadania publicznego Województwa Śląskiego z zakresu zdrowia publicznego wybranego w ramach VI edycji Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego Województwa Śląskiego pod nazwą „Seanse filmowe przy Tężni Gwarków”, zgodnie z przesłankami zawartymi w art. 24 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2024 r., poz. 572) oraz nie reprezentuję organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity: Dz. U. z 2024 r., poz. 1491 z późn. zm.) startujących w ww. konkursie.

.............................................................
 podpis