WNIOSEK
o nadanie złotej
„ Odznaki Honorowej za Zasługi dla Województwa Śląskiego”

Nazwa 

	
Adres siedziby

	
Posiadane odznaczenia – rok nadania

	
Wnioskodawca (adres, nr telefonu)

data .........................                                                             ...................................                       .............................
                                                                                                          pieczęć                                             podpis      	

Konkretny opis działalności uzasadniający nadanie odznaki 

...........................
podpis wnioskodawcy	
Opinia Kapituły

.............................                                                                                        ...............................
        data                                                                                                                                        podpis 
                                                                                                                                      Przewodniczącego Kapituły	

*Wnioski należy składać w Kancelarii Sejmiku Województwa Śląskiego ul. J. Ligonia 46, 40-037 Katowice wraz z załącznikami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych

INFORMACJA DOTYCZĄCA 
PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Wnioskodawca do odznaki

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 informujemy, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Śląskiego, z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;
2)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych, adres email: daneosobowe@slaskie.pl; 
3)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w następujących celach: 
•	rozpatrzenia wniosku o odznaczenie osoby,
•	archiwizacji dokumentacji.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest: art. 6 ust. 1. lit e rozporządzenia: realizacja zadań publicznych przez administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi, wynikające z art. 4 pkt 3 ustawy z dnia 21 grudnia 1978 r. o odznakach i mundurach.
4)	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. 
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu.
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa dot. archiwizacji; 
6)	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
7)	Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Niepodanie danych skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku;
8)	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22.

Oświadczam, że zapoznałem się z powyższą klauzulą informacyjną.

……………………………..                           	                 …………………………………
                                        data                                                                               podpis